Les bons chiffres de PA après 60 ans

L’hypertension artérielle (HTA) est une maladie chronique fréquente aux USA : sa prévalence globale est estimée à 29,0 % chez l’adulte mais atteint 64,9 % au-delà de 60 ans. Il est amplement démontré qu’une prise en charge appropriée de l’HTA réduit le risque de maladies cardiovasculaires (CV), rénales, cérébrovasculaires et la mortalité.  A ce jour toutefois, les objectifs à atteindre, en matière de réduction tensionnelle chez les plus de 60 ans, sont encore débattus, d’autant, qu’à cet âge, peuvent intervenir des co-morbidités parfois sévères.

L’American College of Physicians (ACP) et l’American Academy of Family Physicians (AAFP) se sont associés pour émettre, appuyée sur des preuves, une série de recommandations visant à préciser les cibles de réduction tensionnelle au-delà de 60 ans. Une revue systématique a été menée, qui a passé en revue tous les essais contrôlés randomisés et, pour les effets secondaires, des études observationnelles, référencés dans les principales banques de données informatiques, depuis leur création jusqu’ en Janvier 2015, voire Septembre 2016 pour MEDLINE.

Moins de 150 mm Hg en l’absence d’antécédents cardiovasculaires

Il ressort, de la grande majorité des publications retenues, que traiter une HTA chez l’adulte âgé est bénéfique en cas d’HTA modérée à sévère, avec des chiffres tensionnels de pression artérielle systolique (PAS) > 160 mm Hg et un abaissement effectif sous traitement compris entre 140 et moins de 150 mm Hg. Avec un haut niveau de preuve, il est alors constaté un bénéfice net en termes de réduction de la mortalité globale (risque relatif, RR, à 0,90 pour un intervalle de confiance à 95 % [IC] entre 0,83 et 0,98 ; la réduction absolue du risque, ARR, étant calculée à 1,64). Le risque d’accident vasculaire cérébral ischémique est également diminué : RR à 0,74 (IC : 0,65- 0,84 ; ARR à 1,13). Enfin, pour les événements pathologiques CV (infarctus myocardique létal ou non, mort subite cardiogénique), le RR s’établit à 0,77 (IC : 0,68- 0,89 ; ARR : 1,27).  Avec une cible  plus ambitieuse, égale ou à moins de 140 mm Hg, le RR de mortalité globale passe à 0,86, vs 0,90 (IC : 0,69- 1,08 ; ARR : 0,80) et à 0,82 vs 0,77, (IC : 0,64- 1,00 ; ARR : 0,64) pour les événements pathologiques CV, soit, avec un niveau de preuve faible, une réduction non significative statistiquement. A l’inverse, avec un niveau de preuve modéré, on constate qu’un contrôle plus strict de la PAS est associé à un moindre risque d’accident neurovasculaire : RR à 0,79 (IC : 0,59- 0,99 ; ARR : 0,49), en comparaison à une réduction moins prononcée, vers 140 mm Hg. On doit, à ce propos, signaler qu’il y avait une forte hétérogénéité dans les publications analysées et que de nombreux agents pharmacologiques anti hypertenseurs avaient été utilisés dans ces travaux : inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou de ses récepteurs dans 7, calci bloquants dans 5, diurétiques thiazidiques dans 6 autres.

Entre 130 et 140 lorsqu’il y a des antécédents d’AVC, de maladie CV, de diabète…

Dans le sous-groupe particulier, à haut risque, des patients avec antécédents d’accident vasculaire cérébral (AVC) constitué ou transitoire, avec un niveau de preuve modéré, il apparait qu’un objectif de réduction de la PAS plus ambitieux, se situant entre 130 et 140 mm Hg est plus apte à diminuer le risque de survenue d’un nouvel AVC ; le RR se situant à 0,76 (IC : 0,66- 0,92 : ARR : 3,02).  Ce n’est pas le cas, avec des différences non significatives, pour la survenue d’événements pathologiques CV (RR : 0,73 ; IC : 0,61- 1,08) et pour la mortalité globale (RR : 0,98 ; CI : 0,85- 1,19).

Ces bénéfices semblent patents quel que soit l’âge du sujet (niveau de preuve faible). L’impact des co morbidités en fonction d’un abaissement tensionnel plus ou moins marqué n’a pas été étudié mais l’analyse de sous-groupes laisse à penser, avec un niveau de preuve bas, qu’un objectif à moins de 140 mm Hg est plus efficace chez les sujets à haut risque CV. Il en irait de même chez les diabétiques, du fait de la grande fréquence de survenue d’événements pathologiques CV dans cette population. Par contre, les preuves manquent pour juger du bénéfice d’une réduction d’une HTA diastolique uniquement.

Un abaissement plus marqué de la PAS peut conduire à des effets secondaires plus fréquents : toux et hypotension pour l’essentiel, voire syncopes (niveau de preuve bas). On ne retrouve toutefois pas de différences marquées quant à la survenue possible d’une insuffisance rénale, d’un déclin cognitif ou d’une démence, ni sur l’incidence des chutes (niveau de preuve modéré ou faible). A noter que la survenue, fréquente, de troubles électrolytiques induits par les médicaments n’a pas été abordée dans cette revue générale.

Au final, l’ACP et l’AAFP émettent 3 grandes recommandations, destinées aux praticiens :

- la première est de débuter un traitement, chez des sujets âgés de 60 ans ou plus, dès que la PAS, au repos, se situe ou dépasse de façon constante 150 mm Hg, avec pour objectif une réduction tensionnelle à moins de 150 mm Hg. Cette mesure permet de réduire le risque de mortalité, d’AVC et d’événements pathologiques CV (recommandation de grade fort et avec un haut niveau de preuves). Elle doit être préalablement précédée d’une discussion avec le patient portant sur le rapport bénéfices/risques des différents médicaments anti hypertenseurs. Elle est d’autant plus efficace que la PAS initiale est élevée, à plus de 160 mm Hg et que l’objectif thérapeutique se situe à moins de 150/90 mm Hg. Font partie de cette recommandation, les options non pharmacologiques telles que modifications du mode de vie ou de l’activité physique, souvent mises en place enpremière ligne.

- la seconde recommandation concerne les patients de 60 ans ou plus avec une histoire médicale d’AVC constitué ou transitoire. Dans de telles situations, la cible, en matière de réduction tensionnelle, doit être plus marquée, se situant à moins de 140 mm Hg afin de réduire le risque de récidive de pathologie neurovasculaire (recommandation de haut grade mais avec un niveau de preuve modéré).

- la dernière stipule de démarrer ou d’intensifier un traitement pharmacologique anti hypertenseur chez les sujets âgés à très haut risque cardiovasculaire, la cible étant une PAS à moins de 140 mm Hg (recommandation de grade fort mais de faible niveau de preuve). Cette cible est, toutefois, à adapter en fonction des comorbidités de chaque patient, de la charge médicamenteuse qu’il peut tolérer, des risques iatrogènes propres et des coûts du traitement. Cette recommandation doit s’appliquer également chez les diabétiques, les insuffisants rénaux chroniques, en cas de syndrome métabolique ou chez les sujets plus âgés.

Sans faire l’objet de recommandations propres, l’ACP et l’AAFP précisent que l’on doit, de préférence, recourir à des médicaments génériques, avec un nombre de prises journalières le plus réduit possible et qu’il est nécessaire suivre régulièrement dans le temps l’évolution de la PA sous traitement en vue d’une adaptation éventuelle.

Dr Pierre Margent

Références
Qaseem A et coll. Pharmacologic Treatment of Hypertension in Adults Aged 60 Years or Older to Higher versus Lower Blood Pressure Targets. A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians.
Ann Int Med., 2017 ; publication avancée en ligne le 17 janvier. doi: 10.7326/M16-1785.

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Vos réactions (5)

  • Surveillance difficile

    Le 14 février 2017

    A un âge avancé le contrôle est faisable mais la nervosité joue un rôle important. Il est utile de faire prendre la T.A. à des heures fixes (matin et soir) mais également à n'importe quelle heure en fonction des évènements. La prise d'un anxiolytique en association au traitement hypertenseur est souvent nécessaire en fonction de l'état nerveux passager (genre "Bromazépam" à la dose d'un quart de comprimé , à la demande).

    Dr Richard Guidez

  • Du temps, de la persuasion et des convictions

    Le 19 février 2017

    Il est indispensable de faire réaliser une automesure avec un protocole très strict. Cela demande de la patience et du temps. Obtenir l'adhésion à des mesures d'hygiène de vie: marches quotidiennes (environ 1 h), arrêt complet de l'alcool et habitude d'une alimentation frugale: cela demande du temps, de la persuasion et des convictions. C'est étonnant de constater que le problème d'un éventuel traitement devient alors très rare: c'est aussi un peu frustrant pour le praticien...

    Dr Daniel Henry

  • 1er avril ?

    Le 19 février 2017

    Du Bromazepam à un "age avancé" pour améliorer le contrôle tentionel... je rêve..on n'est pas le 1er Avril non ?

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