Les enfants à risque rénal, un concept pédiatrique d’avenir

Les enfants porteurs d’anomalies congénitales des reins ou des voies urinaires et ceux qui ont fait une pyélonéphrite ou une néphropathie glomérulaire peuvent se retrouver en insuffisance rénale terminale [IRT] à l’âge adulte, même si leur fonction rénale était normale à l’adolescence. Bien que l’incidence de l’IRT soit faible, le risque d’IRT de ces enfants paraît significativement supérieur à celui de la population générale.

Dans une vaste étude de cohorte israélienne les données des visites d’aptitude au service militaire –obligatoire pour les juifs des deux sexes en Israël – ont été croisées avec celles du registre national des IRT, créé en 1980.

De 1967 à 1997, plus de 1,5 million de visites d’aptitude ont été effectuées àl’âge moyen de 17,7 ans, et complétées le cas échéant par un bilan rénal. Il a été trouvé des antécédents réno-urinaires chez 18 592 futurs conscrits qui avaient une créatininémie normale et pas d’hypertension artérielle ni de protéinurie : 3 918 anomalies congénitales des reins/des voies urinaires, dont 45 % opérées(rein unique, dysplasique, en fer à cheval ; syndrome de la jonction, méga-uretère, sténose uretéro-vésicale, etc.) ; 7 231 pyélonéphrites (un ou plusieurs épisodes) ; 8 611 néphropathies glomérulaires (glomérulonéphrites et syndromes néphrotiques « guéris »).

De 1980 à 2014,2 490 IRT ont été enregistrés, soit une incidence cumulative de 0,16 % et un taux d’incidence de 5,39 IRT pour 100 000 personne-années de suivi. (Les durées de suivi vont de la visite d’aptitude à l’IRT -attestée par une dialyse ou une greffe-, au décès du sujet ou au 31/12/2014 au plus tard et sont en moyenne de 30 ans).

Un risque d’IRT multiplié par 4 à 5 en cas d’antécédents réno-urinaires dans l’enfance

Un diagnostic d’IRT a été posé 7 ans plus tôt et, à durée de suivi égale, 4,5 fois plus souvent chez les adultes avec des antécédents réno-urinaires dans l’enfance que chez les adultes sans antécédents (âge moyen au diagnostic d’IRT : 41,6 versus 48,6 ans, taux d’Incidence des IRT : 23,5 vs 5,15 pour 100 000 personne-années de suivi, respectivement).

Par rapport à la population générale, le risque d’IRT est multiplié par environ 4 en cas d’antécédents réno-urinaires (Hazard Ratio ajusté [HRa] : 4,19 ; Intervalle de Confiance de 95 % [IC95 %] : 3,52-4,99) et par 4 à 5 en cas d’antécédents d’anomalies congénitales des reins/ des voies urinaires (HRa : 5,19, IC95 % : 3,41–7,90), pyélonéphrite (HRa : 4,03, IC95 % : 3,16–5,14) ou néphropathie glomérulaire (HRa : 3,85, IC 95 % : 2,77–5,36).

Quand l’analyse des données est restreinte aux sujets de moins de 40 ans, le risque d’IRT associé à des antécédents réno-urinaires est encore plus élevé (HRa : 10,40 ; IC 95 % : 7,96 – 13,59).

Les sujets avec des antécédents réno-urinaires peuvent avoir des causes d’IRT sans lien avec leurs antécédents, mais l’une de ces causes, la néphropathie diabétique, est sous-représentée chez eux, ce qui suggère que les malformations et les lésions rénales de l’enfance ont un poids certain dans leurs IRT. Comme l’IRT succède à une période d’insuffisance rénale chronique [IRC] on peut supposer que le risque d’IRC est aussi accru chez les sujets avec des antécédents réno-urinaires.

Dans la théorie de la réduction néphronique de Brenner, l’hyperfiltration des néphrons restants est une explication plausible du délai d’apparition de l’IRT et de l’accroissement du risque d’IRT.

En conclusion, les enfants porteurs d’anomalies congénitales des reins ou des voies urinaires et ceux qui ont fait une pyélonéphrite ou une néphropathie glomérulaire sont des « enfants à risque rénal », de même que les enfants de très petit poids de naissance et ceux qui ont fait une insuffisance rénale aiguë. Ils ont un risque accru d’IRC et d’IRT après une longue période silencieuse. Dès lors 2 questions se posent : comment surveiller ces enfants ? Et comment prévenir l’apparition d’une IRC ?

Dr Jean-Marc Retbi

Référence
Calderon-Margalit R et coll. : History of childhood kidney disease and risk of adult end-stage renal disease. N Engl J Med., 2018; 378: 428-438

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