Les experts de l’ESPGHAN revoient les recommandations sur le RGO de l’enfant

L’ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition) et la NASPGHAN (North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition) ont publié récemment une mise à jour des recommandations pour le diagnostic et la prise en charge du reflux gastro-oesophagien (RGO) de l’enfant. Les précédentes recommandations dataient de 2009 et cette mise à jour est donc bienvenue.

Parmi les huit points soumis à la révision, les options de prises en charge pharmacologiques et non pharmacologiques tiennent une grande place.

Quelques précisions pour les options non pharmacologiques

L’épaississement des repas reste la recommandation de première intention. Les données confirment que cette mesure peut améliorer la fréquence des symptômes de RGO. Les épaississants à base de riz présentent de nombreux avantages (bonne dissolution dans le lait sans boucher les tétines, coût raisonnable, ancienneté de l’utilisation) et, malgré une mise en garde récente de la FDA (Food and Drug Administration) sur la présence d’arsenic dans ces épaississants, ils demeurent recommandés (la concentration d’arsenic a depuis fait l’objet d’une règlementation Européenne). Les épaississants à base de riz ne doivent pas être mélangés au lait maternel, car il est digéré par les amylases que contient ce dernier.

Les travaux ne permettent pas en revanche d’affirmer l’efficacité de la réduction des quantités et de la fréquence des repas sur les symptômes de reflux. Ces mesures peuvent toutefois être appliquées, en fonction de l’âge et du poids de l’enfant, car elles permettent d’éviter la suralimentation chez les enfants atteints de RGO.

Quand les symptômes persistent alors que les mesures non pharmacologiques ont été bien conduites, les auteurs estiment justifié de penser à une possible allergie aux protéines de lait de vache (APLV), et de remplacer le lait par un hydrolysat extensif ou une formule à base d’acides aminés. Cette substitution doit être menée pendant 2 à 4 semaines. Les régurgitations peuvent en effet être la manifestation isolée d’une APLV. Notons que l’ESPGHAN rappelle que les formules à base de soja ne sont pas recommandées dans cette situation, car 10 à 15 % des enfants présentant une APLV peuvent être aussi allergiques au soja. Ces formules à base de soja ne sont normalement plus commercialisées en Europe.

Certains auteurs proposent de placer l’enfant en décubitus latéral gauche ou en décubitus dorsal avec le torse surélevé. Aucune étude n’a validé l’efficacité de cette mesure et les experts rappellent que le décubitus dorsal, à plat, est la seule position recommandée pour l’enfant pendant le sommeil, en prévention de la mort subite du nourrisson.

Enfin, aucune étude ne permet de valider la recommandation de massages, de probiotiques, prébiotiques ou autres phytothérapies. En revanche, il n’est pas inutile de rappeler aux parents que le surpoids est associé à une augmentation de la prévalence du RGO.

Les IPP, à réserver au traitement des œsophagites érosives

Récemment au Royaume-Uni, le NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) recommandait les alginates comme alternatives à l’épaississement des repas. Si l’utilisation à court terme des alginates semble n’avoir aucun effet indésirable notable, leur utilisation n’est pas suffisamment documentée pour les recommander.

L’usage des anti-acides, inhibiteurs de la pompe à protons et anti-H2, est encore assez largement répandu pour le traitement du RGO de l’enfant. Le rapport bénéfice/risque reste toutefois à déterminer. Les auteurs les recommandent en traitement de première ligne des reflux accompagnant les œsophagites érosives, mais pas pour les régurgitations des enfants en bonne santé ni pour des symptômes extra-digestifs (toux, asthme, etc.). En cas de symptômes typiques, un traitement de 4 à 8 semaines peut être institué, évalué au terme de ce délai et arrêté en cas de non-réponse. Et dans tous les cas de traitement prolongé, celui-ci doit être ré-évalué régulièrement. Quant au dompéridone, au métoclopramide ou aux autres prokinétiques, ils ne sont pas recommandés dans la prise en charge du RGO.

Dr Roseline Péluchon

Références
Rosen R. et coll. : Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 March ; 66(3): 516–554

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Vos réactions (2)

  • La médicamentation des nourrissons est un fléau

    Le 18 février 2021

    Dans ce domaine, les prescriptions d'IPP sont presque toutes abusives. On en viendra peut-être à les proscrire, comme on l'a fait pour les dangereux prokinétiques dont on a abreuvé tant de générations.

    Dr Pierre Rimbaud

  • Précisions & Actualité(s)

    Le 26 février 2021

    Ce consensus européen et nord-américain a été transmis il y a 4ans (Février 2017) : Il repose sur une revue de littérature arrétée à JUIN 2015
    39 des 49 recommandations qu’il contient sont des recommandations d’EXPERTS , faute de randomisations ou études conclusives
    Une version RESUMEE (2pages) est disponible : Barfield E et coll . Management of Pediatric Gastroesophageal Reflux Disease. JAMA Pediatr. 2019 May 1;173(5):485-486 doi:10.1001/jamapediatrics.2019.0170
    Affirmer «Les IPP, à réserver au traitement des œsophagites érosives» mérite d’être nuancé puisque ce diagnostic anatomique suppose une fibroscopie et biopsie préalables

    1- AVANT 1an : PAS de traitement pharmacologique pour pleurs , régurgitations : Primauté des mesures non médicamenteuses détaillée par R Peluchon , sommeil à PLAT et sur le DOS
    Une information RASSURANTE chez le nourrisson <1an A TERME en BONNE santé mérite d’être rappelée sur la base d’une cohorte (n=157 Oct-Nov 2009) prospective FRANCAISE (Besançon) évaluée sur questionnaire :
    Une motivation moyenne des familles peut être biaisante : 157 inclus pour 272 éligibles : 115 refus des familles (42%) . Les familles acceptant l’inclusion restent compliantes jusqu’au 1an
    Des messages sont bien passés : Peu d’IPP ou prokinétiques : 4 et 6% Dort à plat sur le dos : 95%
    D’autres ne l’étaient pas encore : TABAGISME passif d’origine paternel (22%) , maternel (4%)
    Une évolution spontanée à 1ans FAVORABLE
    Curien-Chotard M et coll . Natural history of gastroesophageal reflux in infancy: new data from a prospective cohort. BMC Pediatr. 2020 Apr 7;20(1):152 doi: 10.1186/s12887-020-02047-3

    • INFLUENCE PEJORATIVE DU TABAGISME PASSIF sur le RGO chez le nourrisson :
    Djeddi D et coll . Effects of Smoking Exposure in INFANTS on Gastroesophageal Reflux as a Function of the Sleep-Wakefulness State. J Pediatr. 2018 Oct;201:147-153 doi:10.1016/j.jpeds.2018.05.057

    • Il ne faut probablement PAS PREJUGER DE LA SEVERITE d’un RGO du nourrisson sur les seuls signes cliniques sur la base d’un travail néonatal et invasif , ce qui en limite la portée en pratique quotidienne de ville
    Collins CR, Hasenstab KA, Nawaz S et coll . Mechanisms of Aerodigestive Symptoms in INFANTS with Varying Acid Reflux Index Determined by Esophageal Manometry. J Pediatr. 2019 Mar;206:240-247 doi:10.1016/j.jpeds.2018.10.051

    Par contre , UNANIMITE sur les MEFAITS potentiels des IPP ou Anti H2 prolongés tout particulièrement chez le nourrisson : INFECTIONS respiratoires et/ou digestives (Entéropathie vasculaire , Cl difficile) liées à la baisse de la protection que procure l’acidité gastrique
    La difficulté d’analyse des facteurs confondants chez le prématuré en USI rend cependant les conclusions alors plus aléatoires
    De Bruyne P et coll . Toxicity of long-term use of proton pump inhibitors in children. Arch Dis Child. 2018 Jan;103(1):78-82. doi: 10.1136/archdischild-2017-314026 (Revue)
    Levy EI et coll . The effects of proton pump inhibitors on the microbiome in YOUNG children. Acta Paediatr. 2020 Aug;109(8):1531-1538. doi: 10.1111/apa.15213

    Ce SUR-RISQUE INFECTIEUX , tout comme l’effet anti-acide produit , est corrélé avec un METABOLISME rapide ou lent des IPP qui est VARIABLE car GENETIQUEMENT fixé
    Bernal CJ et coll . CYP2C19 Phenotype and Risk of Proton Pump Inhibitor-Associated Infections. Pediatrics. 2019 Dec;144(6):e20190857. doi: 10.1542/peds.2019-0857
    Ceci pourrait conduire à une PERSONNALISATION des posologies : Lima JJ, Thomas CD, Barbarino J et coll . Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) Guideline for CYP2C19 and Proton Pump Inhibitor Dosing . Clin Pharmacol Ther. 2020 Aug 8:10.1002/cpt.2015. doi: 10.1002/cpt.2015

    2- APRES 1an , et c’est la modification principale apportée par ce guideline «2018» : En présence de signes DIGESTIFS , traitement d’EPREUVE COURT par IPP : 4-8semaines . PAS de traitement pharmacologique en cas de signes EXTRA-DIGESTIFS ISOLES

    Des recommandations spécifiques à l’enfant «NEUROLOGIQUE» ou «MUCO» sont intégrées au travail analysé et ont fait l’objet d’analyses distinctes depuis.

    Dr JP Bonnet

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