Les soins dentaires favorisent-ils vraiment l’endocardite infectieuse ?

La prévention des endocardites infectieuses a longtemps été recommandée avant des soins dentaires invasifs, pour les patients atteints de cardiopathies. Aucun essai randomisé ni étude de cohorte n’ont toutefois été conduits pour valider la stratégie antibiotique préventive. Depuis 30 ans, 5 études cas-témoins ont été menées. Deux d’entre elles seulement établissaient un lien entre les soins dentaires et l’endocardite infectieuse à streptocoque et aucune n’avait la puissance suffisante pour établir incontestablement l’efficacité de la prophylaxie antibiotique. D’autant plus que certains travaux ont montré que le niveau de bactériémie atteint lors du brossage des dents ou de la mastication serait lui aussisusceptible de provoquer une endocardite infectieuse. 

Quoi qu’il en soit, les autorités sanitaires ont, il y a une dizaine d’années, modifié les recommandations de la prophylaxie. En 2007 aux Etats-Unis et 2009/2015 en Europe, les guidelines ont ainsi restreint l’indication de l’antibio-prophylaxie aux seuls patients devant bénéficier de soins dentaires invasifs et porteurs de valves prothétiques ou en cas d’antécédents d’endocardite infectieuse ou de cardiopathie congénitale cyanogène. Au Royaume-Uni, le NICE a recommandé en 2008 de ne pas instaurer de prophylaxie, quel que soit le patient et quel que soit la procédure. Mais depuis, une tendance à la hausse de l’incidence des endocardites infectieuses a été signalée, avec un possible rôle des soins dentaires invasifs dans cette augmentation.

Une étude de cohorte française

Une clarification était donc nécessaire. Une équipe française a réalisé pour cela une étude de cohorte, incluant plus de 138 mille adultes porteurs de valves prothétiques, soit environ 2/3 de la totalité des porteurs de valves français, suivis entre 2008 et 2014. Les auteurs ont comparé le taux d’endocardites infectieuses pendant les 3 mois suivant des soins dentaires invasifs et celui des endocardites survenues hors période de soins dentaires. Ils ont ensuite réalisé une étude de cas croisés, comparant la fréquence de soins dentaires invasifs dans les 3 mois précédant une endocardite infectieuse et celui de 3 « périodes-contrôles » précédentes.

La moitié environ des participants avaient eu au moins un soin dentaire. Sur le total des soins réalisés (près de 400 mille), 26 % étaient invasifs et justifiaient donc d’une antibioprophylaxie, prescrite en réalité dans seulement 1 cas sur 2. Pendant un suivi moyen de 1,7 ans, 267 endocardites infectieuses à streptocoques sont survenues, soit une incidence de 93,7 pour 100 000 personnes-années.

Plus d’endocardites dans les trois mois suivant des soins dentaires

Il apparaît que les soins dentaires invasifs peuvent en effet contribuer au développement d’endocardites infectieuses. La comparaison avec les périodes sans soins dentaires montre une augmentation de l’incidence des endocardites au cours des 3 mois suivant les soins (Risque relatif [RR] 1,25 ; intervalle de confiance à 95 % [IC] 0,82 à 1,82), et après des soins sans antibioprophylaxie (RR 1,57 ; IC 0,90 à 2,53). Aucune de ces augmentations n’atteint toutefois de signification statistique, mais les auteurs expliquent cela par l’hétérogénéité de la cohorte en termes de soins dentaires, d’hygiène et de statut dentaire, ce qui représente une source de biais potentiels. Les résultats sont différents en ce qui concerne l’étude de cas croisés.  En faisant de chaque patient son propre sujet témoin, cette méthode permet un meilleur contrôle de ces biais. Et c’est alors qu’il apparaît que, chez les patients atteints d’endocardite infectieuse, des soins dentaires invasifs ont été plus souvent réalisés dans les 3 mois précédents que dans les périodes de contrôle (5,1 % vs 3,2 % ; Odds Ratio 1,66 ; IC 1,05 à 2,63).

Si les résultats de ces deux types d’analyses vont dans le même sens, ils ne permettent pas d’établir avec certitude l’amplitude du lien entre les soins dentaires et l’endocardite infectieuse. Les auteurs plaident pour que soit réalisée une étude de plus grande ampleur, à l’échelon international.

Dr Roseline Péluchon

Références
Tubiana S. et coll. : Dental procedures, antibiotic prophylaxis, and endocarditis among people with prosthetic heart valves: nationwide population based cohort and a case cross over study
BMJ 2017; 358: j3776

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Vos réactions (3)

  • Tout a été dit, mais comme personne n'écoute (et que le bon-sens s'éloigne)...

    Le 12 septembre 2017

    "Au Royaume-Uni, le NICE a recommandé en 2008 de ne pas instaurer de prophylaxie, quel que soit le patient et quelle que soit la procédure. Mais depuis, une tendance à la hausse de l’incidence des endocardites infectieuses a été signalée, avec un possible rôle des soins dentaires invasifs dans cette augmentation".
    Tout est dit dans cette phrase. Le Royaume-Uni, un des pays d'Europe se moquant à peu près complètement de l'état de santé de ses citoyens - sauf des membres du gouvernement - prend des décisions fondées sur l'économie et l'absence prétendue de preuve. Tiens, comme le prévoyait le bon sens, l'incidence des endocardites infectieuses augmente.

    Il est cohérent d'être prudent lors d'actes invasifs et de prescrire une antibiothérapie, surtout chez les porteurs de valves prothétiques. Les recommandations internationales vont dans ce sens. Mais ainsi que le disait Jean Cocteau, "Tout a été dit mais comme personne n'écoute il faut répéter toujours".

    Dr Jean-François Michel

  • La primauté de l'économique

    Le 13 septembre 2017

    Je suis entièrement d'accord avec la remarque formulée par J-F Michel.
    Le NHS n'est pas le meilleur exemple de système de santé et la primauté de l'économique y fait partie intégrante de la décision thérapeutique. La perspective technocratique l'emporte alors sur le bien-être du patient...

    Dr Maurice Mehl

  • Du progrès à faire !

    Le 17 septembre 2017

    Mes patients arrivent avec une carte indiquant un protocole qui date de l'époque où la maladie cardiaque s'est déclarée...certaines sont de véritables reliques (les dernières données acquises de la science qu'ils nous disent). On sait d'autre part que le brossage d'une gencive hémorragique provoque une bactériémie...une campagne de prévention par l'hygiène buccale efficace (donc la disparition de la gingivite tartrique et/ou bactérienne) devrait aussi porter des fruits.
    Bref, il y a du progrès à faire!

    Dr Eve Beratto

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