L’HTA sous autosurveillance

L’hypertension artérielle reste le principal facteur de risque associé à la maladie cardiovasculaire et la plus grande cause de mortalité et de morbidité à l’échelon mondial. En dépit des progrès thérapeutiques accomplis, le contrôle de l’HTA est loin d’être optimal, le défaut d’observance étant le plus souvent en cause, au même titre qu’une certaine inertie clinique et des échecs organisationnels. L’autosurveillance (AS) de la PA, à ce titre, présente bien des attraits pour sortir de l’impasse actuelle, mais elle exige l’implication personnelle du patient, ce qui n’est pas toujours évident. Les rares essais contrôlés ont par ailleurs abouti à des résultats peu convaincants à long terme (12 mois), si l’on suit les critères d'efficacité actuels, c’est-à-dire une PAS/PAD < 135/85 mm Hg. C’est l’incertitude qui domine en fait, comme le reflètent les recommandations concernant le rôle de l’AS de la PA dans le diagnostic et la prise en charge à long terme de l’HTA. Il est clairement suggéré que d’autres essais sont nécessaires pour parvenir à des prises de position plus explicites et la remarque s’applique également au rôle éventuel de la télésurveillance (TS), notamment son bénéfice par rapport à l’AS seule.

Un essai en ouvert en situation de pratique médicale courante

Cette situation est à l’origine de l’étude dite TASMINH4 (Telemonitoring and/or self-monitoring of blood pressure in hypertension), un essai randomisé mené au Royaume-Uni sur groupes parallèles dans les conditions de la pratique médicale courante. L’étude a en effet reposé sur l’intervention de 142 médecins généralistes qui ont pris en charge 1 182 patients hypertendus (PAS/PAD > 140/90 mm Hg) âgés d’au moins 35 ans. Les participants ont été répartis par tirage au sort dans trois groupes (1:1:1) : autosurveillance sans (AS) ou avec télésurveillance (AS/TS) et prise en charge usuelle (PU). L’essai est ouvert, en ce sens que ni les participants ni les investigateurs n’ignoraient les modalités de la prise en charge propres à chaque groupe. Le critère de jugement primaire n’a été ni plus ni moins que la valeur de la pression artérielle systolique (PAS) atteinte 12 mois après le tirage au sort, sa mesure étant effectuée selon la méthode sphygmomanométrique classique.

Dans les deux groupes AS et AS/TS, les valeurs de la PAS se sont avérées plus faibles que dans le groupe PU, soit respectivement 137,0±16,7 mm Hg, 136,0±16,1 mm Hg versus 140,4±16,5 mm Hg. Les différences moyennes ajustées (vs groupe PU) étaient respectivement à –3,5 mm Hg [intervalle de confiance à 95 %, IC –5,8 à –1,2] (AS) et –4,7 mm Hg (–7,0 à –2,4) (AS/TS). Aucune différence significative n’a été en revanche mise en évidence entre les groupes AS et AS/TS (soit –1,2 mm Hg [IC –3,5 à 1,2]). Les analyses de sensibilité incluant des imputations multiples n’ont en rien modifié ces résultats. La fréquence des évènements indésirables s’est avérée identique dans les trois groupes.

Un bénéfice clairement établi qui devrait modifier les recommandations

Ainsi, l’autosurveillance de la PA chez les patients atteints d’une HTA mal équilibrée permet un meilleur contrôle des chiffres tensionnels, qu’elle soit couplée ou non à la télésurveillance. Ce bénéfice est clairement établi dans les conditions de la pratique médicale courante, celle de médecins généralistes exerçant, en l’occurrence, au Royaume-Uni. La baisse des chiffres tensionnels obtenue dans les groupes AS avec ou sans TS (de l’ordre de 5 mm Hg) se traduirait de facto par une réduction du risque d’AVC de 20 % et de maladie coronaire de 10 %, ce qui concrètement est plus que significatif, encore qu’il s’agisse d’une extrapolation.

Dans ces conditions, l’autosurveillance de la PA pourrait prétendre au statut de pierre angulaire de la prise en charge de l’HTA mal équilibrée, dès lors que le patient accepte d’y recourir. Si tel est le cas, l’observance s’en trouve à l’évidence renforcée. Il reste à intégrer cette pratique dans les recommandations officielles et la pratique médicale courante du monde réel, quelque peu éloigné du monde des essais contrôlés.

Il faut notamment tenir compte des contraintes imposées à la communauté médicale qui sera de plus en plus soumise à une avalanche de signaux numériques émanant de leurs patients, pas seulement les hypertendus. Le développement de cette médecine digitale est dans l’air du temps et la pléthore d’objets connectés va favoriser son essor, ce qui risque de modifier en profondeur la pratique médicale et de nécessiter des régulations techniques nouvelles. La réactivité thérapeutique immédiate a des exigences et un coût qui ne sauraient être ignorées au plus haut niveau de la collectivité, a fortiori si le spectre des maladies concernées s’élargit de plus en plus, ce qui est concevable.

Dr Peter Stratford

Référence
McManus RJ et coll. : Efficacy of self-monitored blood pressure, with or without telemonitoring, for titration of antihypertensive medication (TASMINH4): an unmasked randomised controlled trial. Lancet, 2018 ; publication avancée en ligne le 27 février. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30309-X.

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions (2)

  • Tenir compte de la baisse de chiffres en auto-mesure

    Le 08 mars 2018

    On ne peut assimiler les chiffres tensionnels d'autosurveillance aux chiffres retrouvés au cabinet.
    Ainsi dans l'étude SHEAF qui compare l’intérêt de l'automesure par rapport à la prise habituelle de la TA, les auteurs considère qu'une TA à 140/90 en cabinet est équivalente à 135/85 en automesure. Ils démontrent la meilleure valeur prédictive d'accidents cardiovasculaire sur des critères cliniques de l'automesure ; mais ils tiennent compte dans leur étude de cette variation de mesure entre automesure et prise au cabinet. Or dans l'étude anglaise, il semble que l'on compare les 2 techniques, sans tenir compte de cette différence de chiffre qui n'implique pas de différence pronostique.

    Dr Alain Siary

  • Automesure et étude TASMINH4

    Le 12 mars 2018

    Dans cette étude on compare deux choses différentes : la TA prise au cabinet du médecin dont les valeurs limites supérieures sont 140/90 et la TA prise en automesure au domicile du patient dont les valeurs limites supérieures sont 135/85.
    Il est dit dans le texte : "La baisse des chiffres tensionnels obtenue dans les groupes AS avec ou sans TS (de l’ordre de 5 mm Hg)". 5 mm Hg, c’est justement la différence entre le cabinet et le domicile. Dans ce cas, il n’y a pas d’amélioration.
    Je suis pour la mesure au domicile. Mais avant tout, c’est pour éviter les surtraitements. Les patients qui ne semblent pas être contrôlés au cabinet, le sont de façon non exceptionnelle à domicile lorsque l’on s’est assuré que le patient a un tensiomètre fiable (ce qui n’est pas toujours le cas) et qu’ils prennent correctement leur tension (Éducation thérapeutique).

    Dr Jean-Philippe Pau Saint Martin

Réagir à cet article