Maladie artérielle périphérique : mieux vaudrait des statines à hautes doses !

Les statines font partie des médicaments utilisables dans la prise en charge thérapeutique de la maladie artérielle périphérique dont l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est la principale manifestation, dans la perspective d’une prévention secondaire, face à une dyslipidémie athérogène. Leur posologie préconisée dans les recommandations en vigueur est largement déterminée à partir des données disponibles dans le domaine de la maladie coronaire ou encore celui des accidents vasculaires cérébraux. La notion de traitement intensif, quand il s’agit d’une AOMI isolée, sans autre atteinte patente d’un autre territoire artériel, ne s’impose pas a priori, alors que le pronostic de cette dernière est loin d’être anodin, au travers de la mortalité certes, mais aussi du risque d’amputation.

Une étude d’observation permet de s’interroger sur le bien-fondé de l’attitude thérapeutique actuelle. La cohorte a été constituée à partir de patients sélectionnés au sein d’une base de données étatsuniennes (Veterans Affairs data base). Plusieurs stratégies thérapeutiques instaurées dans l’année qui a suivi le diagnostic d’AOMI ont été comparées : statines à hautes doses versus doses faibles ou modérées, versus traitement antiplaquettaire sans recours aux statines. Les critères de jugement ont été la mortalité globale et le risque d’amputation des membres inférieurs, les associations éventuelles avec les doses de statines étant évaluées au moyen des outils statistiques habituels : courbes de survie Kaplan-Meier, méthode des risques proportionnels de Cox, appariement selon les scores de propension, analyses de sensibilité par sous-groupes avec ajustements multiples pour réduire le poids des facteurs de confusion.

Au total, l’analyse a porté sur 155 647 patients chez lesquels l’AOMI  a été diagnostiqué entre 2003 et 2014. Plus d’un participant sur quatre (28 %) n’était pas exposé aux statines. Des doses élevées de ces dernières ont été plus souvent prescrites en cas d’athéromatose plurifocale (carotides/coronaires) qu’en cas d’AOMI isolée, soit 18,4 % versus 6,4 %. Le risque d’amputation et la mortalité ont été significativement moindres, en cas d’exposition aux statines en comparaison avec le groupe traité par les seuls antiplaquettaires.

Un risque plus faible d’amputation et une mortalité moindre

L’analyse selon le modèle de Cox avec ajustement a révélé que les doses les plus élevées de statines étaient associées à un risque plus faible d’amputation (versus antiplaquettaires seuls), le hazard ratio (HR) étant estimé à 0,67 (intervalle de confiance à 95%, IC, 0,61-0,74). Il en a été de même pour la mortalité, avec un HR de 0,74 (IC,0,70-0,77). La même tendance a été observée avec les doses faibles ou modérées de statines, les valeurs correspondantes des HRs étant respectivement de 0,81 (IC, 0,75- 0,86) et de 0,83 (IC, 0,81-0,86), mais l’amplitude de l’effet s’est avéré plus faible (p<0,001). L’association entre doses élevées de statines et réduction de la mortalité ou du risque d’amputation est restée significative et robuste dans tous les cas de figure suivants : appariement selon les scores de propension, sensibilité et analyses par sous-groupes.

Ce n’est certes qu’une étude d’observation et, à ce titre, les résultats doivent être interprétés avec une certaine prudence. Elle n’en suggère pas moins que les doses élevées de statines peuvent avoir un effet bénéfique, dès lors qu’elles sont prescrites au moment où l’AOMI est diagnostiquée. Le bénéfice se traduirait par une moindre mortalité et un risque plus faible d’amputation, ce qui reste à confirmer par d’autres études, mais il se pourrait bien que les statines soient quelque peu sous-utilisées dans l’AOMI.

Dr Catherine Watkins

Référence
Arya S et coll. Association of Statin Dose With Amputation and Survival in Patients With Peripheral Artery Disease. Circulation, 2018; 137: 1435-1446.

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Vos réactions (2)

  • Statines et AOMI

    Le 19 mai 2018

    Voilà, de cette façon on aura à soigner une AOMI + une hépatite toxique.

    Dr Bernard Albouy

  • Commentaire à préciser

    Le 23 mai 2018

    Que signifie cette réaction du Dr Albouy ?
    On aimerait qu'il nous délivre un argumentaire référencé afin d'améliorer nos pratiques.

    Dr Pierre Rimbaud

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