Maladie coronarienne stable : la sévérité de l’ischémie myocardique n’influerait pas sur le pronostic vital à long terme !

L’essai randomisé dit ISCHEMIA avait été entrepris pour valider ou invalider un postulat : au cours de la maladie coronarienne stable, la détection d’une ischémie modérée ou sévère conduisait logiquement à une revascularisation myocardique précoce qui avait tout lieu d’améliorer le pronostic vital. Les premiers résultats de l’essai qui datent de deux ans ont conduit à des surprises : la revascularisation ne semble être bénéfique en termes de qualité de vie et de pronostic fonctionnel que chez les patients symptomatiques au départ. Un angor stable mais devenu invalidant est la meilleure indication, en sachant que le pronostic vital ne s’en trouve pas pour autant amélioré. Qu’en est-il si l’on prend effectivement en compte la gravité de l’ischémie en la comparant à celle de l’atteinte anatomique des coronaires ?

Des lésions évaluées par coroscanner

Chez les 5 179 participants, c’est l’évaluation de la gravité des lésions coronaires (siège, nombre, degré etc.) par coroscanner qui avait été le critère d’éligibilité anatomique à la randomisation. Chez près d’un patient sur deux (48 %), c’est l’index pronostique modifié de Duke qui avait d’ailleurs été utilisé pour évaluer l’étendue et la gravité des atteintes anatomiques. La sévérité de l’ischémie myocardique, pour sa part, a été prise en compte chez presque tous les participants (99 %) selon les critères semi-quantitatifs propres à chaque technique d’exploration : médecine nucléaire, échocardiographie, IRM ou encore plus simplement test d’effort. 

C’est en fonction de cette double classification qu’ont été constitués plusieurs sous-groupes suivis pendant quatre ans. Le critère de jugement primaire (le plus robuste qui soit !) était la mortalité globale. Les critères secondaires ont inclus les évènements cardiovasculaires majeurs (ECVM) suivants : infarctus du myocarde (IDM), décès d’origine cardiovasculaire ou IDM ainsi que le critère combinant ces deux derniers aux hospitalisations pour angor instable, insuffisance cardiaque ou arrêt cardiorespiratoire réanimé.

La gravité des lésions coronaires plus que celle de l’ischémie myocardique

De façon surprenante, par rapport aux patients caractérisés par une ischémie légère ou nulle, ceux chez qui cette dernière était modérée ou même sévère n’ont pas été exposés à une surmortalité significative, les valeurs correspondantes du hazard ratio (HR) étant respectivement de 0,89, (intervalle de confiance à 95% 0,61-1,30) et de 0,83 (IC 95% 0,57-1,21, p= NS). Cependant, le risque d’IDM non létal a été positivement associé à la gravité de l’ischémie : la même comparaison que la précédente a en effet conduit à des valeurs correspondantes du HR de respectivement 1,20 (IC 95% 0,86-1,69) et 1,37 (IC 95% 0,98-1,91, p=0,04 mais … NS après ajustement en fonction de la gravité des lésions coronaires).

En revanche, l’importance de l’atteinte anatomique a été associée à une surmortalité comme en témoigne la valeur du HR estimée à 2,27 (IC 95% 1,37-3,75) tout autant qu’à un risque accru d’IDM (HR 1,69, IC 95% 1,17-2,45), ceci en comparant les formes les plus sévères aux moins sévères. La gravité de l’ischémie myocardique n’a pas permis d’individualiser un sous-groupe au sein duquel la revascularisation myocardique aurait eu un effet bénéfique sur le pronostic vital ou encore sur la fréquence des ECVM qui ont servi de critères secondaires.

Dans le sous-groupe caractérisé par les lésions anatomiques les plus sévères à l’aune du coroscanner ou de la coronarographie (n=659), la mortalité cardiovasculaire et la fréquence des IDM se sont avérées plus faible dans le groupe traité de manière invasive, soit une différence en valeur absolue de 6,3 % (IC 95% 0,2%-12,4 %) par rapport au groupe traité médicalement. La mortalité globale à 4 ans s’est néanmoins avérée identique dans les deux groupes.

Au total, si l’on prend en compte la gravité des lésions coronariennes anatomiques, celle de l’ischémie myocardique ne semble pas avoir de valeur pronostique particulière ce qui reste tout de même à confirmer par d’autres approches moins holistiques et plus ciblées. Les formes de maladie coronarienne les plus sévères en termes anatomiques seraient celles qui exposent à un accroissement significatif de la morbi-mortalité à long terme : là aussi, la faiblesse de l’effectif au sein de ce sous-groupe ainsi défini peut prêter à discussion.

Le traitement invasif ne semble avoir aucune incidence sur la mortalité globale à quatre ans, quel que soit le sous-groupe, ce qui confirme les résultats antérieurs et inciterait à le réserver aux formes symptomatiques de la maladie. Une conclusion qui pourra en surprendre plus d’un.

Dr Catherine Watkins

Référence
Reynolds HR et coll. Outcomes in the ISCHEMIA Trial Based on Coronary Artery Disease and Ischemia Severity. Circulation. 2021 (9 septembre) : publication avancée en ligne. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.049755.

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