Mélanome, épidémie ou épidémie de diagnostics ?

Le mélanome cutané est actuellement le troisième cancer (après les cancers du sein et du poumon) le plus fréquent aux Etats-Unis avec plus de 192 000 nouveaux cas diagnostiqués en 2019 (96 500 invasifs et 95 800 in situ). Alors qu’il s’agissait autrefois d’une tumeur rare, l’incidence du mélanome a été multipliée par 6 depuis 40 ans (dans le même temps, celle du cancer de la thyroïde a été multipliée par 3 et celle du cancer du sein par 1,5). Mais comment interpréter cette spectaculaire ascension ? Est-ce vraiment une épidémie de mélanomes ou une épidémie de diagnostics ?

C’est la question que pose une équipe du Brigham and Women’s hospital de Boston dans le New England Journal of medecine.

Tout d’abord, soulignent les auteurs, seule la fréquence des mélanomes cutanés a augmenté alors que celle des mélanomes malins (MM) d’autres localisations (œil, ORL, anus, vulve…) est resté stable peut-être parce que de telles tumeurs sont moins visibles à l’inspection. De plus, seule la peau est exposée aux UV et l’implication de ceux-ci dans la survenue du MM cutané est suspectée depuis les années 50. Toutefois cette implication a surtout été montrée dans des études cas témoins où l’on peut craindre des « biais de rappel », c’est-à-dire que les patients victimes d’un MM sont plus enclins à rapporter une exposition plus importante aux UV. Selon plusieurs méta-analyses, les relations entre UV (solaires et artificiels) ne sont pas particulièrement étroites avec un risque relatif maximal de 2 pour la survenue de mélanomes en cas d’antécédents de coups de soleil.  Ce risque relatif peut-il expliquer une multiplication par 6 du nombre de mélanomes ? Non, calculent les auteurs. Car même si l’on postule, pour la démonstration, que personne n’avait jamais eu de coup de soleil en 1975 et qu’en 2017 tout le monde a des antécédents de coups de soleil, le nombre de mélanomes ne devrait être multiplié que par 2.
D’autres explications doivent donc être considérées.

Plus de dépistage, davantage de biopsies

Pour les auteurs, celle qui est à privilégier est l’évolution des modalités diagnostiques qui a combiné à la fois un dépistage plus étendu du mélanome, des indications plus larges à la biopsie des lésions pigmentées, des modifications dans les seuils d’anomalies histologiques retenus pour qualifier une tumeur de cancer.

Ainsi le pourcentage des affiliés à Medicare bénéficiant d’une biopsie cutanée a augmenté de moins de 5 % en 2004 à plus de 8 % en 2017. Une multiplication par un facteur 2 à laquelle répond le doublement de l’incidence des mélanomes chez les plus de 65 ans…

Par ailleurs il est rapporté une expérience particulièrement édifiante. Celle où 9 anatomopathologistes ont revu 40 biopsies cutanées effectuées il y a 20 ans. Il y avait alors eu 11 diagnostics de mélanome. Vingt ans après, les spécialistes retrouvent, sur les mêmes lames, 18 mélanomes (et dans 7 cas, c’est le même pathologiste qui a modifié son diagnostic).

Le naevus « dysplasique » constitue à cet égard une sorte de zone grise où la distinction entre tumeur bénigne et mélanome in situ est particulièrement difficile. Or, on enlève de plus en plus de petites lésions, près de 90 % des mélanomes ont moins de 1 mm d’épaisseur et il y a désormais 50 fois plus de mélanomes in situ qu’en 1975. Ajoutons à cela que le défaut de diagnostic est plus mal considéré (à juste titre) que le surdiagnostic…et l’on admettra qu’il est possible que le nombre de mélanomes soit artificiellement accru.

Mortalité globalement stable

On s’en convaincra en considérant que la mortalité liée au mélanome est restée globalement stable parallèlement à l’augmentation de l’incidence de cette tumeur, ce qui est, pour les auteurs, pathognomonique d’un phénomène de surdiagnostics.  Quant à la tendance à la diminution du nombre de décès dus au mélanome au cours des dernières années, il serait, toujours pour les auteurs, à attribuer aux progrès thérapeutiques (inhibiteurs de check point immunitaire, thérapies ciblées), plus qu’au dépistage auquel on concède qu’il permet de traiter davantage de tumeurs au stade précoce. L’incidence des mélanomes invasifs demeurant elle aussi stable, il est par ailleurs envisageable que le mélanome in situ ne soit pas un précurseur obligatoire du mélanome invasif ni même un précurseur tout court…A contrario, l’incidence des mélanomes cutanés et non cutanés diagnostiqués au stade de métastases a légèrement augmenté, probablement du fait des performances de l’imagerie moderne capable de diagnostiquer des petites métastases qui seraient auparavant passées inaperçues. 

Cercle vicieux

Ainsi sommes nous peut-être engagés dans un « cercle vicieux » : les patients sont informés d’une fréquence accrue du mélanome, ils consultent plus souvent leur médecin généraliste pour des lésions pigmentées, ce dernier adresse plus souvent au dermatologiste, qui procède plus souvent à une biopsie, que l’anatomopathologiste interprète plus souvent comme correspondant à un mélanome. La peur de manquer un diagnostic de cancer, l’anxiété du patient, la crainte de poursuites font le reste.

Briser ce cercle sera difficile. Le cas du mélanome n’est pas une exception : le phénomène du surdiagnostic a été maintes fois évoqué pour d’autres type de cancers (sein, prostate, thyroïde par exemple). Certes les conséquences s’agissant d’une intervention cutanée sont moindres que celles d’une mastectomie ou d’une prostatectomie inutiles. Mais elles ne sont pas nulles : risques infectieux, cicatrices, séquelles psychologiques et sociales.

Cibler davantage le dépistage sur les personnes à haut risque, revoir les « seuils » de malignité en histologie, favoriser l’éducation du public sur l’auto examen et la prévention des coups de soleil devraient être les stratégies à développer pour limiter la vague de surdiagnostics de mélanome qui semble menacer la pratique dermatologique.

Dr Marie-Line Barbet

Référence
Gilbert Welch H et coll. : The rapid rise in cutaneous melanoma diagnoses. N Engl J Med 2021; 384:72-79. DOI: 10.1056/NEJMsb2019760

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article