Méthylphénidate chez le sujet âgé : d’un psychostimulant à l’autre

« Les années volent à l’esprit sa flamme et au bras sa vigueur » Byron (1)

L’apathie des personnes âgées, souvent associée à un syndrome démentiel, a un impact considérable sur les dernières années de la vie, peut-être plus encore que les troubles purement cognitifs. A la fois conséquence du vieillissement, et pour une large part responsable de la limitation fonctionnelle des personnes âgées, on ne s’étonnera pas que l’apathie soit associée à une mortalité accrue. Les traitements pharmacologiques de l’apathie ciblent le plus souvent le tonus dopaminergique. Deux essais contrôlés randomisés menés sur de courtes périodes ont déjà étés réalisés pour évaluer le méthylphénidate pour l’apathie au cours de la maladie d’Alzheimer, montrant des résultats encourageants mais équivoques. Un essai publié dans l’American Journal of Psychiatry l’évalue cette fois sur une période plus longue (2).

Du haut de son âge canonique, le JIM est loin d’être apathique, mais plutôt nostalgique, et se souvient d’un article paru dans la toute première édition du journal (sur un support non interactif appelé « papier ») et évoquant une étude sur les amphétamines pour les « vieillards hospitalisés » (1,3). On parlait alors d’un « Syndrome de Faible Motivation », et la publication (traduite dans le JIM) présentait une série de 88 malades, dont 48 se sont améliorés. Le JIM y avait alors apposé en épigraphe la citation reproduite ici. L’article en question n’est pas cité par la présente étude de l’American Journal of Psychiatry, et nous voulions corriger cet oubli. Mais revenons à nos vieux moutons, qui avaient la trentaine au moment où cet article était imprimé.

Une diminution de 14,1 points du score d’apathie

Le méthylphénidate (5 mg/j initialement, augmenté jusqu’à 10 mg deux fois par jour en deux semaines) a ici été évalué durant 12 semaines, et comparé en aveugle à un placebo. Les 60 patients étaient des vétérans de l’armée américaine. Ils avaient reçu un diagnostic de maladie d’Alzheimer, avec un MMSE (Mini Mental State Examination) au moment de l’étude supérieur ou égal à 18 et un score d’apathie (Apathy Evaluation Scale-Clinician version) supérieur à 40. Les patients avaient un syndrome démentiel relativement modéré, et ne vivaient pas en institution. L’âge moyen était de 76,6 ans.

Les sujets étaient malheureusement différents dans les deux groupes (concernant, entre autre, le score d’apathie, qui était le critère de jugement principal). Après ajustement sur le niveau d’apathie au début de l’étude, on retrouve une diminution du score d’apathie de 14,1 points à 12 semaines (intervalle de confiance à 95 % IC95 : 11,6 à 16,7) contre une baisse de 4,2 points seulement avec le placebo (IC95 : 1,7 à 6,8). La différence avec le groupe placebo était de plus en plus marquée avec le temps (5,2 points de différence à 4 semaines, p=0,006, et 9,9 points à 12 semaines, p<0,001).

Les critères de jugement secondaires étaient également améliorés, avec 2,2 points supplémentaires à la MMSE sous méthylphénidate (contre 0,4 points perdus en moyenne sous placebo, p = 0,001). L’autonomie évaluée par l’échelle des activités de la vie quotidienne n’était pas améliorée (mais les patients avaient tous une autonomie relativement conservée), contrairement aux activités instrumentales de la vie quotidienne (p = 0,005).

Une vieille histoire… à suivre

Sur le chapitre attendu des effets indésirables, on recense une crise convulsive dans le groupe méthylphénidate (sur 30 patients). Deux insomnies sévères sont rapportées, mais dans le groupe placebo. On ne retrouvait pas de perte de poids plus importante sous traitement, et la pression artérielle n’était pas différente entre les groupes. Il n’y avait pas d’effet indésirable psychiatrique.

Il semble donc que le méthylphénidate puisse apporter une aide véritable aux patients présentant un syndrome démentiel, avec un bénéfice d’une prescription prolongée. L’augmentation du MMSE est comparable en amplitude à celle retrouvée pour les anticholinesterasiques. L’amélioration ici rapportée ne semble pas avoir atteint de plateau à la fin de l’étude, et un essai plus long pourrait nous apprendre davantage sur l’intérêt de cette molécule.

On l’a vu, proposer un psychostimulant aux sujets âgés est une idée ancienne. Ce n’est certes pas l’efficacité, finalement assez attendue (encore que surprenante et bienvenue sur les aspects cognitifs), qui freine chercheurs et prescripteurs. « Est-ce la contre-publicité que leur a fait la toxicomanie ? » se demandaient déjà les auteurs de l’article paru en 1979. Si les risques de mésusage sont moins importants avec le méthylphénidate qu’avec les amphétamines, nous dirions aujourd’hui que le profil de tolérance, dans cette population fragile, nécessite d’être soigneusement évalué sur une plus longue période, aussi bien sur le plan neurologique et psychiatrique que cardiovasculaire.

Dr Alexandre Haroche

Références
(1) Clark ANG et Mankikar GD : D-Amphétamine chez les malades âgés réfractaires à la réadaptation. Le Journal International de Médecine. Vol 1, numéro 1, octobre 1979.
(2) Padala P et coll. : Methylphenidate for Apathy in Community-Dwelling Older Veterans With Mild Alzheimer’s Disease: A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial. Am J Psychiatry, 2018 ; 175 : 159-168
(3) Clark ANG et Mankikar GD : D-Amphetamine in Elderly Patients Refractory to Rehabilitation Procedures. J Am Geriatr Soc., 1979 ; 27 : 174-7.

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