MIS-C liés au SARS-CoV-2 ou le pseudo-Kawasaki des enfants US

Peu après le pic de l’épidémie de Covid-19 en Europe, a été identifié, dans plusieurs pays européens, un Syndrome Inflammatoire Multisystémique Pédiatrique [SIM-P*] lié au SARS-CoV-2, pas signalé en Chine. Ce syndrome se manifeste chez les enfants et les adolescents par de la fièvre, un syndrome inflammatoire et l’atteinte d’au moins deux appareils, et il a des traits en commun avec la maladie de Kawasaki. Depuis que l’épidémie de Covid-19 a franchi l’Atlantique, il est aussi identifié aux USA.

Dans le cadre d’une enquête des Centers for Disease Control and Prevention sur les formes graves de Covid-19 pédiatriques aux USA, les investigateurs de 53 sites ont envoyé à une base de données les résumés des observations de 213 SIM-P affectant des sujets de < 21 ans, dont ils ont eu connaissance entre le 15 mars et le 20 mai 2020, rétrospectivement ou prospectivement.

La revue de 186 de ces cas, colligés dans 26 États autres que l’État de New-York, est publiée dans le New England Journal of Medecine (1). (Les 27 cas exclus font partie de la série des SIM-P colligés dans l’État de New-York, publiée simultanément dans le N Engl J Med (2)).

La réplication du virus n’est pas directement en cause

Le lien des SIM-P avec le SARS-CoV-2 est concrétisé par une RT-PCR et/ou une sérologie positive (70 % des cas), ou sinon, par une notion de contage (30 %). Le décalage entre le pic de l’épidémie de Covid-19 et 88 % des diagnostics de SIM-P (164 diagnostics posés après le 16 avril 2020), et un intervalle médian de 25 jours entre le début d’une Covid-19 et le début du SIM-P (extrêmes : 6, 51 j dans 14 observations) suggèrent que la réplication du virus n’est pas directement en cause.

Les patients ont un âge médian de 8,3 ans. Environ trois quarts étaient auparavant bien portants, mais 29 % étaient obèses. Les Afro-américains et les Hispaniques sont surreprésentés.

Par définition, tous les patients ont présenté de la fièvre et une atteinte d’au moins deux appareils. Les appareils les plus touchés sont le tube digestif et le foie (92 %), le cœur et les vaisseaux (80 %), le sang (76 %), la peau et les muqueuses (74 %), l’appareil respiratoire (70 %).

L’atteinte cardiovasculaire intéresse le myocarde (fraction d’éjection du ventricule gauche [FEVG] < 55 % : 38 %), le péricarde (péricardites et épanchements péricardiques : 26 %) et les coronaires (dilatations coronaires avec un z-score ≥ 2,5 : 8 %). Biologiquement, il existe un syndrome inflammatoire intense, et, plus ou moins fréquemment, des anomalies hématologiques (lymphopénie, polynucléose neutrophile, etc.), des taux élevés de BNP et de troponine, d’ALAT et de d-dimères…

Durant l’hospitalisation, 80 % des patients ont séjourné en soins intensifs, 5 % ont eu une FEVG < 30 %, 48 % ont reçu des vasopresseurs/inotropes pour un choc, et 20 % une ventilation mécanique pour une insuffisance respiratoire. Autant de chiffres attestant de la gravité de l’état de la plupart d’entre eux.

Au 20 mai 2020, 70 % des patients sont sortis de l’hôpital après une semaine de séjour, avec un suivi cardiaque programmé ; 28 % sont toujours hospitalisés et 2 % sont décédés. Les 4 décès sont survenus en 2 à 5 jours, dont 3 sous circulation extra-corporelle ; les enfants décédés étaient âgés de 10 à 16 ans et deux n’avaient pas de comorbidités.

Différences avec la maladie de Kawasaki

Les SIM-P présentent des différences statistiques avec la maladie de Kawasaki. Presque deux tiers des patients (120/186) sont âgés de ≥ 5 ans ; 60 % (112/186) ne remplissent même pas les critères d’une maladie de Kawasaki atypique. Au plan cardiovasculaire, les états de choc sont plus fréquents (48 % vs 5 %) et les anévrismes coronaires plus rares (8 % vs 25 % dans les 3 premières semaines).

On peut concevoir les lésions viscérales du SIM-P comme la conséquence d’une réponse immunitaire aberrante, déclenchée par l’infection à SARS-CoV-2, qui surviendrait chez des enfants et adolescents génétiquement prédisposés. De cette conception découlent les traitements par immunoglobulines IV (77 %), corticoïdes (49 %), ou inhibiteurs des interleukines 6 (8 %) ou 1Ra (13 %). A noter que 47 % des patients ont aussi reçu un traitement anticoagulant.

L’étude ci-dessus confirme les conclusions des études européennes : le SIM-P lié au SARS-CoV-2 est une affection grave, possiblement létale, chez des enfants et adolescents auparavant bien portants. Son niveau de preuve est faible car il s’agit d’une série de cas comportant des données rétrospectives et des données manquantes non imputées.

L’éditorialiste du New England Journal of Medecine (3) souligne que le SIM-P lié au SARS-CoV-2 survient 2 à 4 semaines après l’infection à coronavirus, au moment de la production d’anticorps, et est rare par rapport à la Covid-19 (un SIM-P pour 160 Covid-19 avant 21 ans). C’est une entité différente de la maladie de Kawasaki, dont les critères actuels sont peut-être trop restrictifs. L’atteinte cardiaque peut mener les patients en réanimation ; il y a 10 à 20 % d’anévrismes coronaires. Le principal défi est d’ordre thérapeutique. Quels traitements peuvent empêcher une progression vers le choc et la défaillance multiviscérale, et prévenir les anévrismes coronaires ? Ce qui suppose d’élucider les facteurs immunologiques et génétiques de la physiopathologie du SIM-P.

*Acronyme anglais : MIS-C pour Multisystem Inflammatory Syndrome in Children

Dr Jean-Marc Retbi

Références
1. Feldstein LR et coll. : Multisystem inflammatory syndrome in U.S. children and adolescents. N Engl J Med., 2020 ; publication avancée en ligne le 29 juin. Doi : 10.1056/NEJMoa2021680
2. Dufort EM et coll. : Multisystem inflammatory syndrome in children in New-York State. N Engl J Med., 2020 ; publication avancée en ligne le 29 juin. Doi : 10.1056/NEJMoa2021756
3. Levin M. Children multisystem inflammatory syndrome – A new challenge in the pandemic. N Engl J Med., 2020 ; publication avancée en ligne le 29 juin. Doi : 10.1056/NEJMe2023158

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