Obésité à poids normal : quel traitement ?

« Obésité métabolique à poids normal » ou si l’on préfère « obésité à poids normal » pourrait sembler être un oxymore. Or, selon un article du JAMA, 23,5 % des sujets de plus de 20 ans vivant aux États-Unis appartiendraient à cette catégorie. Ce pourcentage serait encore plus important en Asie. Ainsi, en Inde, 40 % de la population considérée à poids normal selon l’indice de masse corporelle (IMC) présenteraient des troubles métaboliques, tels qu’hyperglycémie et hypertriglycéridémie. Ces individus semblent en bonne santé mais sont, en fait, à haut risque de maladies cardio-métaboliques : diabète, coronaropathie, voire, plus hypothétiquement, cancer (moins d’études ayant été menées sur ce dernier sujet). Leur IMC est dans la zone de normalité en dépit d’une masse grasse corporelle excessive, encore qu’il n’existe pas, dans la littérature médicale, de consensus pour définir l’obésité suivant le pourcentage de graisse ou le calcul de la masse grasse. Hé et collaborateurs ont démontré que 23,1 % des hommes et 33,3 % des femmes qu’ils avaient étudiés étaient à poids normal mais avec un syndrome métabolique, source de pathologies multiples comme l’hypertension artérielle, l’hypertriglycéridémie ou encore l’élévation de la glycémie à jeun. Pour Lopez-Jimenez, porter un diagnostic d’obésité sur la base de l’IMC n’est pas satisfaisant à un niveau individuel.

Graisse abdominale et risque cardiovasculaire

De fait, la notion de poids normal ou idéal remonte à 1943 quand la Metropolitan Life Insurance Company a introduit de nouvelles tables de poids pour les hommes et les femmes et a défini le poids idéal comme celui associé à la mortalité la plus faible. Par la suite, un poids, voire un IMC élevé, a servi comme critère d’obésité d’autant que la mesure réelle de la masse grasse corporelle est, en pratique, à la fois, difficile et onéreuse. Toutefois, il est apparu que l’IMC ne constituait pas le meilleur indicateur d’une potentielle obésité car il ne prend pas en compte la distribution, au sein de l’organisme, de la masse grasse et cette dernière peut varier considérablement dans une population à IMC normal. La graisse située dans la cavité abdominale, viscérale hépatique ou ectopique, est un contributeur majeur du risque cardiovasculaire et métabolique et constitue un marqueur plus précis que l’IMC. Elle s’associe à une insulinorésistance, élément majeur de l’obésité à poids normal. Par opposition, la graisse périphérique, des membres notamment, pourrait être un élément protecteur de la résistance à l’insuline. La mesure de la circonférence abdominale apparait donc un outil utile pour appréhender la masse grasse abdominale et, toujours selon Lopez-Jimenez, ce sont typiquement les obèses à poids normal qui présentent une augmentation plus ou moins marquée de leur périmètre abdominal.

Une perte de poids de 5 % ?

En pratique, les patients avec dysfonction métabolique mais dont le poids est normal peuvent-ils bénéficier d’une réduction pondérale, à l’instar des sujets obèses, avec IMC élevé, chez qui une perte de poids minime de 5 % tend à améliorer à la fois leur composition corporelle et leur fonction métabolique ? Maskos et collaborateurs ont mené une étude chez 11 individus des 2 sexes, d’origine chinoise et indienne, porteurs d’une dysfonction métabolique. Ils étaient âgés de 23 à 59 ans et leur IMC se situait entre 19,5 et 24,2 kg/m2. Il fut mesuré, au départ, leur graisse totale, viscérale et sous cutanée, le pourcentage de la graisse totale s’établissant à 32,8 % du poids corporel. Il fut aussi procédé à l’analyse des lipides, de la sensibilité à l’insuline, de la tolérance glucidique, de la sécrétion d’insuline en post prandiale et de sa clairance. Les participants eurent un régime alimentaire particulier et ont été régulièrement suivis avec conseils diététiques bihebdomadaires, jusqu’à ce qu’ils aient perdu 5 % de leur poids corporel. Selon les participants, le temps nécessaire atteindre cet objectif se situa entre 6 et 12 semaines, date à laquelle il fut alors mise en place un régime alimentaire visant à la stabilité pondérale. Il apparu que de faibles variations pondérales, de l’ordre de 7 livres (3,1 kilos) en moyenne par individu, étaient associés à de nombreux effets bénéfiques.

Comparativement à l’entrée dans l’étude, on décela une baisse de 9 % de la masse grasse totale, de 11 % de la graisse viscérale (dont, pour moitié, de la graisse hépatique) et de 17 % de la graisse abdominale sous cutanée. L’insulinémie plasmatique à jeun, le taux de triglycérides et de cholestérol total furent réduits alors que, dans le même temps, la sensibilité à l’insuline s’améliorait de 21 à 26 %, en corrélation inverse avec les modifications de volume de la graisse viscérale. Les auteurs de ce travail n’ont, toutefois, pas précisé si, par la suite, un retour au poids de base s’était accompagné de la réapparition de la dysfonction métabolique. Il apparait donc qu’une perte de poids est efficace pour réduire les anomalies chez les obèses à poids normal, en sachant que celle-ci peut être difficile à obtenir chez certains sujets.

La piste de l’alimentation et du sport

D’autres approches sont envisageables, principalement l’activité physique et le type de nutrition. La qualité des calories consommées, et non seulement leur quantité, interviennent probablement pour réduire le risque de maladies chroniques dans ce type de population. De fait, une analyse des données de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) a confirmé qu’il existait, aux termes d’un suivi de 18,6 ans en moyenne, une relation entre un régime alimentaire de bonne qualité, tel que le régime DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) et réduction de la mortalité en cas d’obésité à poids normal.

Il est donc possible de conclure que, malgré un IMC dans la zone de normalité, il se trouve des individus « métaboliquement sains » et d’autres non, la circonférence abdominale des premiers se situant, en moyenne, à 31,8 inches (80,7 cm) vs 34,1 (86,6 cm) dans le groupe avec anomalies. Dans une telle situation pathologique, un régime alimentaire visant à une restriction pondérale modérée et à une meilleure qualité nutritionnelle est utile, s’accompagnant parallèlement, d’une réduction de la graisse abdominale.

Dr Pierre Margent

Références
Rubin R et coll. : What’s the Best Way to Treat Normal-Weight People with Metabolic Abnormalities ? JAMA 2018 ; Publication en ligne le 27 juin 2018.

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Vos réactions (3)

  • De la difficulté du maintien de la perte de poids...

    Le 17 juillet 2018

    Ce n’est pas la perte de poids qui est difficile à obtenir mais son maintien au fil du temps. En pratique 90 % des sujets sont perdus de vue au bout de 6 mois à 1 an, ce qui explique pourquoi l’étude ne dit rien du devenir de ces sujets. L’immense majorité d’entre eux a repris le poids perdu et retrouvé les anomalies métaboliques. C’est tout l’intérêt d’une activité physique régulière à ce stade beaucoup plus importante que le régime.

    B. Waysfeld

  • Il faut plus d'interdisciplinarité

    Le 22 juillet 2018

    Il est toujours surprenant, d'un point de vue épistémologique de voir perdurer des concepts flottants comme celui d'obésité, et surtout de constater qu'il est globalement problématisé finalement en terme de marketing assurantiel depuis plus de 70 ans!
    Ce qui permet de mieux comprendre des flottements et des fluctuations continue sur les recommandations de santé... Finalement on peut en déduire qu'il faut plus d'interdisciplinarité dans la formation des chercheurs et/ou la composition des équipes de recherches. Une approche anthropologique plus générale (incluant l'anthropologie culturelle et la sociologie) aurait critiqué d'emblée les données de base !

    Jean-Charles Haute

  • Difficile et onéreuse ?

    Le 06 août 2018

    Il existe des méthodes simples et peu onéreuses mais chronophages.
    La formule de Durnin et Womersley par exemple.
    Pas infaillible mais elle donne quand même une bonne appréciation dans la majorité des cas.
    https://www.irbms.com/methode-mesure-plis-cutanes-sportif/

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