Otites du jeune enfant, qu’est ce qui a changé ?

Les otites moyennes aiguës [OMA] sont la cause la plus fréquente de prescription d’antibiotiques chez le jeune enfant. Le choix de la molécule à utiliser empiriquement dans ces infections dépend de leur épidémiologie. La plupart des sociétés savantes de pédiatrie et d’ORL recommande actuellement l’amoxicilline pendant 10 jours, sauf allergie à la pénicilline. L’étude longitudinale de R Kaur et coll. débouche sur une proposition différente (1).

Six cent quinze enfants ont été régulièrement suivis de 6 mois à 3 ans pendant la dernière décennie (2006-2016), dans un centre de soins primaires de la ville de Rochester, aux USA. Un peu plus de la moitié était des garçons, et deux tiers étaient d’origine caucasienne. Entre 2 et 15 mois, ils ont reçu trois doses et un rappel du vaccin conjugué contre les pneumocoques, à 7 valences avant avril 2010, à 13 valences après.

A l’âge de 3-4 ans, 60 % des enfants avaient fait au moins une OMA, confirmée par l’identification d’une bactérie dans le liquide de paracentèse ; 24 % des enfants avaient fait au moins trois OMA, et 11 % trois OMA ou plus en un semestre ou quatre OMA ou plus en une année, ce qui est la définition d’une « propension aux OMA ».

Sur le plan épidémiologique, cette cohorte présente deux différences et une ressemblance avec des cohortes datant de l’ère pré-vaccinale :

- L’incidence des OMA a diminué,

- La part de Streptococcus pneumoniae dans les germes otopathogènes isolés s’est réduite, alors que la part de Moraxella catarrhalis a augmenté et que celle d’Hemophilus influenzae est restée stable.

- En revanche, les facteurs de risque des OMA n’ont pas changé.

Les germes ont changé mais pas les facteurs de risque

La fréquentation d’une crèche, une origine caucasienne, des affections atopiques (eczéma, rhinite allergique, asthme) et des antécédents d‘OMA dans la fratrie augmentent la probabilité de survenue d’une OMA (p < 0,05 en analyse multivariée). Plus l’enfant est jeune lors de la première OMA, et plus il a de chances de récidiver (pour une première OMA avant 1 an la probabilité de récidive est estimée à environ 70 %). Le sexe masculin, des antécédents familiaux d’OMA et la fréquentation d’une crèche augmentent le risque de récidive alors que l’allaitement maternel le diminue (p < 0,05 en analyse multivariée).

La diminution de la prévalence des OMA et la réduction de la part des pneumocoques dans les OMA sont généralement attribuées à la vaccination anti-pneumococcique. Elles pourraient aussi être dues, selon les auteurs, à un diagnostic plus rigoureux des OMA (otoscopie en double, et paracentèse systématique dans leur étude).

Revoir l’antibiothérapie ?

La modification de la répartition des bactéries otopathogènes a comme implication thérapeutique la préférence d’une association d’amoxicilline et d’acide clavulanique, à fortes doses, à l’amoxicilline seule, à doses usuelles. En effet, 50 % des Hémophilus et 100 % des Moraxelles produisent une béta-lactamase. Par ailleurs, l’antibiothérapie peut être raccourcie de 10 à 5 jours (recherche des auteurs et revue Cochrane) et la paracentèse a l’avantage d’atténuer l’otalgie.

Les éditorialistes critiquent vivement le travail ci-dessus (2). Ils pointent ses failles méthodologiques et contestent la prise en charge des OMA du jeune enfant avec une paracentèse et une cure de 5 jours d’amoxicilline + acide clavulanique à fortes doses. Il faut respecter les recommandations des sociétés savantes et continuer à utiliser l’amoxicilline durant 10 jours à titre curatif, et à promouvoir la vaccination anti-pneumococcique à titre préventif. Cependant, force est de reconnaître qu’aucun essai thérapeutique n’a comparé différentes molécules antibiotiques dans les OMA du jeune enfant.

Dr Jean-Marc Retbi

Références
1. Kaur R et coll. : Epidemiology of acute otitis media in the postpneumococcal conjugate vaccine era. Pediatrics 2017 ; 140 : pii: e20170181.; DOI: 10 1542/peds.2017-0181
2. Wasserman RS, Gerber JS. Acute otitis media in the 21st century: what now? Pediatrics 2017 ; 140 : pii: e20171966.; DOI: 10.1542/peds.2017-1966

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Vos réactions (1)

  • Vous reprendrez bien de l'acide clavulanique?

    Le 04 septembre 2017

    C'est toujours étonnant de lire sur Jim.fr que pratiquement toutes les sociétés savantes recommandent une prise en charge quand une autre est faite en parallèle et en étant tout à fait ignorée de vos éditorialistes. Rendez-vous sur pigs.ch pour lire nos recommandations nationales. 10 jours d'amoxicilline... on croit rêver.

    Dr Frédéric Hottelier

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