Où l’assistance ventriculaire gauche fait reculer la fragilité

Le syndrome clinique de fragilité (SCF) qui s’observe notamment chez le sujet âgé se caractérise par une diminution des capacités physiologiques de réserve et une altération des mécanismes d’adaptation au stress. Son expression clinique dépend de facteurs multiples tels les comorbidités et divers paramètres socio-économiques et comportementaux. Le SCF signe une vulnérabilité aux agressions les plus diverses, tout en intégrant des déterminants variables qui peuvent être une insuffisance cardiaque évoluée. D’ailleurs, certains symptômes liés à cette dernière peuvent s’observer dans le SCF, au point qu’il est parfois difficile de faire la part de l’un et de l’autre, a fortiori quand il existe un dysfonctionnement systolique ventriculaire gauche sévère justifiant l’implantation d’un dispositif d’assistance ventriculaire gauche (DAVG). A cet égard, un dispositif de ce type peut-il avoir un impact favorable sur le SCF ?

C’est à cette question que tente de répondre une étude de cohorte prospective multicentrique dans laquelle ont été inclus 29 patients atteints d’un SCF (n = 29 ; âge moyen 70,6 ± 5,5 ans, 72,4 % d’hommes). La fragilité a été définie à partir des critères de Fried, en l’occurrence la perte de poids, l’épuisement, le faible niveau d’activité physique, le ralentissement et la faiblesse. Il fallait présenter au moins trois de ces critères pour prétendre à l’inclusion dans l’étude. La fragilité a été évaluée avant et après (1,3 et 6 mois) l’implantation du DAVG. Par ailleurs, d’autres domaines ont été explorés avec des outils spécifiques : (1) qualité de vie : Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire; (2) humeur : Patient Health Questionnaire; (3) fonctions cognitives : Trail-Making Test Part B.

Une amélioration pour un peu plus d’un patient sur deux

Au cours des 6 mois de suivi, trois sujets sont décédés et un a subi une transplantation cardiaque. L’évaluation itérative de la fragilité n’a été réalisée que chez 19 participants. Le nombre moyen de critères en rapport avec cette dernière a diminué, passant de 3,9 ± 0,9 à l’état basal à 2,8 ± 1,4 à 6 mois (p = 0,003). Cette amélioration a été observée 3 à 6 mois après l’implantation du DAVG, mais il faut tout de même souligner que, chez plus d’un participant sur deux (10/19 ; 52,6 %), au moins 3 des critères de Fried étaient encore présents. Au bout de 6 mois, au moins un de ceux-ci concernaient tous les patients.

La régression au moins partielle de la fragilité a été associée à une amélioration de la qualité de vie, mais ni l’humeur ni les fonctions cognitives n’ont pour autant été modifiées. Un débit de filtration glomérulaire estimé plus élevé à l’état basal a été associé à l’impact favorable de l’AVG sur la fragilité.

Dans les formes sévères de l’insuffisance cardiaque du sujet âgé, une AVG d’une durée de 6 mois permet une régression significative du syndrome de fragilité chez un peu plus d’un patient sur deux. Des études complémentaires méritent d’être entreprises sur une plus grande échelle pour conforter ces résultats et contribuer à l’élaboration de stratégies thérapeutiques spécifiques.

Dr Philippe Tellier

Référence
Maurer MS et coll. Can a Left Ventricular Assist Device in Individuals with Advanced Systolic Heart Failure Improve or Reverse Frailty? J Am Geriatr Soc., 2017 ; 65 :2383-2390.

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