PAC contre angioplastie pour les sténoses du tronc commun de la coronaire gauche : match pas tout à fait nul

Le tronc commun de la coronaire gauche assure plus de 75 % de la vascularisation du ventricule gauche. C’est dire que son occlusion ou son rétrécissement un tant soit peu sévère met le patient dans une position critique. Le pontage aortocoronaire (PAC) a longtemps été le gold standard dans la revascularisation de telles lésions, mais le développement de l’angioplastie coronaire amène à s’interroger sur la place de cette technique moins invasive, d’autant que le recours aux stents a élargi ses capacités en diminuant drastiquement le risque de resténose à long terme. Ainsi se pose la question de la stratégie optimale de revascularisation face à une sténose du tronc commun de la coronaire gauche.

Une méta-analyse sur plus de 4 000 patients inclus dans les essais SYNTAX, PRECOMBAT, NOBLE et EXCEL

Pour y répondre une méta-analyse a été entreprise à partir des bases de données suivantes : MEDLINE, Embase et Cochrane database. Elle a inclus les  essais randomisés comparant angioplastie avec stent actif et PAC dans l’indication évoquée, publiés avant le 31 août 2021. Les données individuelles ont été extraites de chaque cohorte et le critère de jugement principal était la mortalité globale à 5 ans. Les critères secondaires comprenaient la mortalité cardiovasculaire, l’infarctus du myocarde (IDM) sans rapport avec un PAC ou une angioplastie, AVC et nouvelle revascularisation myocardique. L’analyse statistique a reposé sur la méthode de Kaplan-Meier, le modèle des risques proportionnels et sur une approche bayésienne.

La revue de la littérature internationale a permis d’identifier 1 599 publications, mais au sein de cette manne, seuls quatre essais randomisés de grande envergure, en l’occurrence SYNTAX, PRECOMBAT, NOBLE et EXCEL répondaient aux critères d’inclusion. Au total, 4 394 patients caractérisés par un score Syntax médian de 25,0 (écart interquartile 18,0–31,0) ont été répartis par tirage au sort en deux groupes : angioplastie (n=2197) ou PAC (n=2197).

Mortalité à 5 ans un peu plus élevée après angioplastie

Selon l’estimation par la méthode de Kaplan-Meier, la mortalité globale à 5 ans a été de 11,2 % (intervalle de confiance IC 95% 9,9–12,6) dans le groupe angioplastie versus 10,2 % (9,0–11,6) dans le groupe PAC, ce qui conduit à un hazard ratio (HR) de 1,10 (IC 95% 0,91–1,32 ; p = 0,33).

Les analyses bayésiennes, pour leur part, suggèrent que la probabilité d’un décès à 5 ans serait un peu plus élevée après angioplastie qu’après PAC, en termes de mortalité non pas cardiovasculaire mais globale. La probabilité d’une surmortalité à 5 ans d’au moins 1 %, ≥ 0,2 % par an) en cas d’angioplastie a été ainsi estimée à 49,1 %. Une différence ≥ 0,5 % an est beaucoup moins probable, de l’ordre de 5,1%.

En cas d’angioplastie, le risque d’IDM est apparu plus élevé, soit 6,2 % vs 2,6 %, le hazard ratio [HR] correspondant étant de 2,35 (IC 95% 1,71–3,23 ; p<0,0001). Il en a été de même pour la nécessité d’une nouvelle revascularisation, soit 18,3 % vs 10,7 %, ce qui conduit à un Hazard Ratio HR de 1,78 (IC 95 % 1,51–2,10; p < 0,0001). Quant à la fréquence des IDM imputables à la procédure de revascularisation, elle s’est avérée des plus variables, en fait conditionnée par la définition de ces derniers. Aucune différence intergroupe n’a été globalement décelée pour ce qui est du risque d’AVC (2,7 % vs 3, 1 % ; HR 0,84, 0,59–1,21 ; NS). Cependant, les AVC ont été moins fréquents dans l’année qui a suivi une angioplastie (HR 0,37, IC 95% 0,19–0,69).

Le débat n’est toujours pas clos

Cette méta-analyse exhaustive et rigoureuse a porté sur des patients atteints d’une sténose du tronc commun de la coronaire gauche dont la sévérité anatomique faible ou intermédiaire autorisait le choix entre angioplastie et PAC. Dans ce cas de figure relativement précis, il semble que la mortalité globale à 5 ans ne dépende pas de la procédure choisie, même si une analyse bayésienne des données suscite un léger doute quant au bénéfice du PAC. Le risque d’évènements cardiovasculaires majeurs serait moindre avec ce dernier, à l’exception des AVC trois fois plus fréquents dans l’année qui suit la revascularisation myocardique chirurgicale. C’est dire que le choix entre PAC et angioplastie reste difficile et que le patient doit être clairement informé des incertitudes actuelles.

Force est de reconnaître qu’en dépit de son intérêt évident, cette méta-analyse est insuffisante pour aboutir à une conclusion définitive. Un grand essai randomisé dépassant par l’effectif celui totalisé par les études SYNTAX, PRECOMBAT, NOBLE, and EXCEL s’impose pour conclure à la non infériorité ou à la supériorité de l’une ou l’autre des deux techniques de revascularisation. Le débat n’est pas clos et en attendant, la décision médicale doit être prise dans la plus grande transparence vis-à-vis d’un patient confronté au même dilemme que le cardiologue ou le chirurgien.

Dr Peter Startford

Référence
Sabatine MS et coll. : Percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents versus coronary artery bypass grafting in left main coronary artery disease: an individual patient data meta-analysis. Lancet 2021 : publication avancée en ligne le 15 novembre. doi.org/10.1016/ S0140-6736(21)02334-5.

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Vos réactions (1)

  • Une question

    Le 20 novembre 2021

    Si je suis un patient ou qu'il s'agit d'un proche:
    à résultats sensiblement égaux ne vais-je pas préférer l'angioplastie sous AL plutôt que l'AG qui augmenterait les risques de démence après 5 ans?

    Dr Don-Pierre Giudicelli

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