Plaidoyer pour un accouchement physiologique

Le Collège américain des gynéco-obstétriciens (ACOG) propose régulièrement des mises au point définissant les conduites à tenir. Une nouvelle livraison est publiée dans Obstetrics and Gynecology de février. On y trouve des recommandations concernant l'accouchement des femmes ne présentant aucun risque et ayant débuté spontanément le travail à terme.

L'équipe obstétricale peut aider les patientes à accoucher de manière physiologique en ne faisant appel qu'à un nombre limité d'interventions, ce qui a toutes les chances d'augmenter la satisfaction des parturientes. De nombreuses pratiques passées dans la surveillance de routine ne présentent qu'un bénéfice limité ou incertain pour les femmes en travail spontané et sans risque particulier, et les décisions devraient être le plus souvent partagées entre la patiente et les professionnels.

Des interventions inutiles, et parfois néfastes…

L'admission trop précoce en salle d'accouchement en phase de latence semble s'accompagner d'hypocinésie, de recours à l'ocytocine et à la césarienne plus fréquents. De récentes études suggèrent d'ailleurs que la phase active du travail ne commence pour de nombreuses patientes qu'à une dilatation de 4 à 6 cm.

La présence en continu d'un membre de la famille est un élément fondamental qui permet, selon une revue Cochrane, de raccourcir la durée du travail en accélérant la vitesse de dilatation.

Chez la femme avec un travail normal sans aucun signe de souffrance fœtale, la rupture artificielle des membranes n'est pas nécessaire car elle ne raccourcit pas la durée du travail.

L'utilisation du monitorage en continu n'améliore nullement le pronostic néonatal chez les parturientes sans risque particulier. En revanche, toujours selon une méta-analyse Cochrane, on observe davantage de césariennes et d'extractions instrumentales dans ce cas.

De nombreuses techniques, pharmacologiques ou non, peuvent être utilisées pour apaiser la douleur du travail. Les femmes ayant un travail normal ne nécessitent pas de perfusion intraveineuse en continu, d'autant que le cathéter limite leurs mouvements. Pour la plupart d'entre elles, aucune position ne doit être imposée ni interdite. Chez la primipare ayant une péridurale, à condition qu’il n’y ait aucune indication à précipiter la naissance, il est légitime d'attendre une à deux heures à dilatation complète avant de commencer les efforts expulsifs. Quant à la technique de poussée glotte fermée, elle ne montre aucun avantage par rapport à la poussée glotte ouverte.

En conclusion, selon les auteurs, l'équipe obstétricale qui entoure les parturientes en travail spontané à terme sans risque particulier devrait s'interroger sur la pertinence de ses interventions et les choisir avec discernement en tenant compte du bien fondé de celles-ci ainsi que de l'avis de la patiente, et s'habituer à une approche moins interventionnelle de l'accouchement.

Dr Charles Vangeenderhuysen

Références
Committee Opinion No. 687: Approaches to Limit Intervention During Labor and Birth. Obstetrics & Gynecology 2017; 129, e20–e28

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Vos réactions (7)

  • Comment faire ?

    Le 16 février 2017

    Merci pour ce message!
    Ma question est la suivante: comment faire passer cette info réellement dans nos maternités et amener à modifier les pratiques dans ce sens?
    Les couples et parturientes ne présentant aucun risque, arrivant avec un travail spontané ou dans la phase de latence, amenant un projet de naissance basé sur la physiologie, même documenté (ce qui ne devrait même pas être nécessaire) se voient encore bien souvent opposer une fin de non-recevoir, avec parfois même des arguments sortis d'un autre âge ("oui mais on a constaté plus de risques de mort fœtale" par exemple comme m'a raconté une patiente).
    La souffrance maternelle n'en n'est alors que plus grande car elle est ou s'est informée des recommandations de bonne pratique visant à faciliter la physiologie mais l'équipe, ou la personne qui la prend en charge, visiblement non. Comment peut-elle dans ce cas se sentir suffisamment en sécurité pour "débrancher son néocortex" et accoucher physiologiquement?
    Ce n'est pas aux parents d'informer les professionnels sur la physiologie et les bonnes conduites à tenir.
    Comment former ou alerter de façon massive les professionnels de santé des maternités sur ces quelques bases "science-based" et généraliser le réflexe professionnel de chercher à se tenir au courant des avancées des connaissances pour mieux accompagner les femmes, couples et bébés à naître?
    Comment faire pour que "l'équipe obstétricale qui entoure les parturientes en travail spontané à terme sans risque particulier [...] s'interroge sur la pertinence de ses interventions et les [choisisse] avec discernement en tenant compte du bien fondé de celles-ci ainsi que de l'avis de la patiente, et s'habitue à une approche moins interventionnelle de l'accouchement" comme dans la conclusion de cet article?
    R. Delplanque

  • 3 qualités d'un accoucheur

    Le 16 février 2017

    Ayant pratiquer des accouchements pendant plusieurs années, mon père qui était médecin accoucheur, ma tante qui était sage femme, directrice de maternité d'une grande ville dans l'Est de la France et présidente du CO des sages femmes m'ont souvent répété :
    "La première qualité d'un accoucheur est la patience,
    la deuxième est la patience,
    la troisième est toujours la patience."
    (garder bien entendu un esprit critique et clinique ; écouter, regarder, puis agir).

    Dr Jean Benoit

  • Un sympathique progrès !

    Le 17 février 2017

    Cet article américain me réjouit, 38 ans après que j'eusse instauré ce type de démarche à la Maternité de l'hôpital d'Auxerre. Mes anciens collègues universitaires parisiens me prédisaient les pires maux puisque la perfusion systématique pendant le travail était loin d'être systématique (les femmes déambulaient souvent pendant le travail), puisque le monitorage fœtal n'était pas non plus systématique mais réservé aux cas "à risque" (hypotrophie, dépassement de terme etc.) ou bien posé selon "le flair" de la sage-femme. Démarches qui ne s'accompagnaient pas de risques particuliers comme le montrait l'étude attentive de la mortalité et de la morbidité fœtale.
    J'ajoute que ces modifications techniques s'intégraient dans une démarche visant à respecter au mieux les interactions mère nouveau-né, parents nouveau-né, frères et sœurs nouveau-né, ambiance inspirée par la "naissance sans violence" de Frédérik Leboyer (mais non calquée rigidement sur celle-ci). Et aussi sur une modification des attitudes soignantes autour de l'allaitement, favorisant indiscutablement sa réussite immédiate et sa poursuite à moyen terme. Et aussi par une modification de la prise en charge du nouveau-né en suites de couches, non plus directement par les auxiliaires de puériculture mais par sa mère elle-même, sauf fatigue importante. Les auxiliaires devenaient des référentes, des pédagogues.
    Les femmes, les parents étaient dans l'ensemble très satisfaits par ces pratiques nouvelles.
    Merci pour cet article. L'environnement de la naissance évolue donc actuellement, en se débarrassant de l'usage systématique de gestes techniques, systématisation d'inspiration scientiste et non scientifique. Mais la prise en charge de l'allaitement par les équipes soignantes ne semble guère avoir évolué en 40 ans. "Ça résiste fort" et c'est bien dommage...

    Dr Etienne Herbinet, spécialiste en Gynécologie-Obstétrique et ancien coordinateur de la collection de livres "Les cahiers du nouveau-né"
    http://les-cahiers-du-nn.weebly.com/

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