Poussez, madame…

Le fameux « inspirez-bloquez-poussez » entendu dans bon nombre de salles de naissances est remis en cause par les tenants de la poussée sur l’expiration. A raison sans doute puisque des mesures échographiques viennent de montrer que chez certaines femmes, la manœuvre de Valsalva, loin de relâcher le muscle élévateur de l’anus, le contracte, constituant la coactivation de l’élévateur, obstacle à l’accouchement spontané.

Cette étude prospective a été menée chez 138 primipares accouchant entre 37 SA et 42 SA. Les naissances instrumentales pour anomalies du rythme cardiaque fœtal ont été exclues. Sans connaître les données cliniques, un opérateur effectuait une échographie périnéale afin de mesurer le diamètre antéropostérieur du hiatus uro-génital au repos et à l’apex de la manœuvre de Valsalva. Le diagnostic de coactivation était posé lorsque le diamètre au repos était supérieur à celui mesuré lors du « bloquez/poussez ». Dans les deux centres participant à l’étude, la seconde phase du travail, entre la dilatation complète et la naissance de l’enfant, et la phase active, entre le début des efforts expulsifs et la naissance, n’étaient pas limitées dans le temps. La technique de poussée était laissée à l’appréciation de la personne ayant en charge l’accouchement.

Deuxième phase de travail plus longue en cas de coactivation de l’élévateur

L’accouchement est spontané dans 67 % des cas, par ventouse dans 4 % des cas et par césarienne dans 29 % des cas. Si les femmes du groupe césarienne/ventouse sont plus âgées (29 ans vs 26), d’IMC plus important (32 vs 28) et accouchent d’enfants plus lourds (3 368 g vs 3 193g), leurs mesures de la différence entre le diamètre du hiatus uro-génital au repos ou en Valsalva ainsi que la prévalence de coactivation de l’élévateur sont comparables avec celles accouchant spontanément. Dix-huit pourcent des femmes présentent une coactivation de l’élévateur. Chez ces patientes, la deuxième phase du travail est significativement plus longue 101 min ± 59 min vs 71 min ± 76 min. La phase des efforts expulsifs est également allongée, atteignant 60 min ± 56 min contre 28 min ± 16 min en l’absence de coactivation.

Malheureusement l’étude ne précise pas quel type d’efforts expulsifs étaient proposés, ni dans quelle position était effectué la mesure échographique.

Cette étude permet néanmoins de mieux comprendre pourquoi dans certains cas la tête fœtale progresse mal lors des efforts expulsifs. Une prochaine étape serait de pouvoir repérer avant l’accouchement les patientes qui présentent cette coactivation et surtout de leur proposer une méthode pour y remédier.

Marie Gélébart

Référence
Kamel R, Montaguti E, Nicolaides KH, et coll. : Contraction of the levator ani muscle during Valsalva maneuver (coactivation) is associated longer active second stage of labor in nulliparous women undergoing induction of labor. Am J Obstet Gynecol., 2019; 220: 189.e1-8.

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