Pré-diabète : dépister et traiter individuellement ou prévenir à grande échelle ?

La prévention du diabète de type 2 est devenue une priorité sanitaire à peu près partout dans le monde. Deux approches coexistent. L’une favorise le dépistage, le traitement et une prise en charge individuelle des personnes considérées comme à « haut risque » ou en pré-diabète. L’autre se situe à l’échelle de la population entière et vise à sensibiliser chaque individu via des politiques de santé publique agissant sur les facteurs environnementaux (influences socio-culturelles, socio-économiques, transports, espaces verts, etc.). La Finlande a choisi de s’appuyer sur les deux stratégies, tandis que le Royaume Uni, l’Australie et les Etats-Unis plaident pour « dépister et traiter ».

Une équipe du Royaume Uni a entrepris d’évaluer cette façon d’aborder le problème en vérifiant, dans un premier temps, la validité des tests utilisés pour le dépistage (glycémie à jeun et HbA1c) et, dans un second temps, l’efficacité des interventions proposées (changements des habitudes de vie et metformine) pour prévenir la survenue d’un diabète de type 2 chez des patients pré-diabétiques.

Pas de consensus sur le mode de dépistage ni sur la définition !

Les auteurs ont réalisé une méta-analyse de 49 études sur les tests de dépistage et 50 études relatives aux interventions proposées. Notons d’entrée qu’il n’existe pas de consensus international sur la meilleure définition ni méthode de dépistage du pré-diabète, sachant par exemple que l’American Diabete Association le définit comme une glycémie à jeun entre 5,6-6,9 mmol/l et une HbA1c entre 5,7 % et 6,4 %, tandis que l’OMS fixe le seuil de glycémie à 6,0-6,9 mmol/l et celui de l’HbA1c à 6,0-6,4 %.

Cette analyse met en lumière 4 points essentiels. Le premier est que les tests utilisés pour le dépistage du pré-diabète sont peu fiables : la glycémie à jeun est certes relativement spécifique (94 %), mais a une sensibilité faible (25 %), alors que l’HbA1c n’est ni sensible (49 %) ni très spécifique (79 %). La faible sensibilité de la glycémie à jeun fait que nombreuses sont les personnes faussement rassurées par un résultat normal. Le second enseignement de cette étude est que la diversité des méthodes de diagnostic et les seuils retenus font de grandes différences dans la prévalence du pré-diabète, avec des populations dépistées ayant peu de points communs entre elles.

Changement de mode de vie et metformine, efficaces mais pas à la portée de tous

Le troisième point relevé concerne la prise en charge : il apparaît que le changement de mode de vie et le traitement par metformine ont tous deux une certaine efficacité pour retarder l’apparition d’un diabète, le premier étant efficace surtout sur le long terme (3 à 6 ans), sans que les études retenues ne permettent de lever toutes les incertitudes. Le dernier point enfin intéresse la prise en charge des femmes ayant des antécédents de diabète gestationnel, pour lesquelles rien ici ne permet d’affirmer que les interventions touchant au mode de vie ont un effet sur la prévention de l’apparition d’un diabète de type 2.

En résumé, selon les auteurs, l’approche « dépister et traiter » pourrait bénéficier aux personnes qui sont réellement en pré-diabète et ont des ressources personnelles, familiales et sociales suffisantes pour les inciter à adhérer aux interventions conseillées. Les programmes incitatifs de prévention peuvent aussi permettre de dépister un certain nombre de diabétiques méconnus (2-10 % des dépistés). Un nombre important de personnes à risque développeront malgré tout un diabète, et ce nombre inclut les « faux négatifs » et ceux qui, bien que testés positifs, ne trouveront pas les ressources personnelles et sociales pour changer leurs habitudes de vie.

D’autres solutions sont à trouver. L’OMS propose par exemple des actions multisectorielles, impliquant notamment les secteurs du marketing, de la production et de la distribution alimentaires, tout en favorisant l’aménagement de l’environnement pour inciter à une amélioration du niveau de l’activité physique.

Dr Roseline Péluchon

Références
Barry E. et coll. : Efficacy and effectiveness of screen and treat policies in prevention of type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of screening tests and interventions.
BMJ 2017; 356: i6538

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