Prescription sécurisée du zolpidem: qu’en pensent les médecins ?

Depuis le 10 avril 2017, les médicaments oraux à base de zolpidem (Stilnox, Edluar et génériques) doivent être prescrits sur ordonnance sécurisée (1). Que pensent les médecins de cette directive? Va-t-elle permettre un meilleur usage de ces médicaments? Va-t-elle modifier les prescriptions médicamenteuses et non médicamenteuses dans l’insomnie primaire ? Et, si oui, dans quel sens et quelles pratiques vont être privilégiées ? Une enquête réalisée en ligne par le JIM du 27 mars au 10 avril 2017 permet d’apporter des éléments de réponse à ces différentes questions

Des risques élevés de pharmacodépendance, d’abus, et d’usage détourné

Des enquêtes nationales d’addictovigilance sur le zolpidem menées depuis près de 25 ans  (1993) ont mis en évidence une augmentation du nombre et de la gravité des cas d’abus et de pharmacodépendance. Certains patients utilisent le zolpidem dans les indications thérapeutiques mais à doses élevées et sur de longues périodes. D’autres sont à la recherche d’un effet autre que thérapeutique (notamment récréatif). Il a également été rapporté une utilisation détournée par les usagers de drogues avec une administration en injections. De plus, le zolpidem est maintenant la molécule la plus impliquée dans les cas de « soumission chimique » et la fréquence de ces observations est en augmentation. Enfin, il ressort de la dernière actualisation sur la consommation des benzodiazépines et apparentées publiée par l’ANSM en avril 2017 que le zolpidem est la molécule de cette classe la plus utilisée après l’alprazolam (2). Une partie de ces constatations avaient donné lieu en 2004 à une modification du RCP du zolpidem avec ajout de la possibilité d’une pharmacodépendance et des mentions communes avec les benzodiazépines. En 2017, l’ANSM souhaite aller plus loin en imposant de nouvelles conditions de prescription et de délivrance de ce médicament afin de «  limiter le risque d’abus et de détournement, très important avec cette molécule, et favoriser son bon usage ».

Un stupéfiant mais pas complètement

Au total, près de 85 % des 489 praticiens généralistes et spécialistes qui ont répondu en ligne aux 5 questions du JIM connaissaient l’imminence de la mise en application de cette directive de l’ANSM. La prescription de zolpidem nécessite ainsi désormais une rédaction en toutes lettres du nombre d’unités par prise, du nombre de prises et du dosage. Le zolpidem reste toutefois inscrit sur la liste I des substances vénéneuses et sa durée de prescription est toujours limitée à 28 jours. De plus, les autres dispositions réglementaires relatives aux médicaments stupéfiants ne sont pas applicables au zolpidem, que ce soit le stockage sécurisé (non nécessaire), l’obligation pour le patient de présenter l’ordonnance dans les 3 jours suivant la prescription pour obtenir de la totalité de son traitement, ou encore, l’obligation pour le pharmacien d’archiver une copie des ordonnances pendant 3 ans, ou de tenir un registre d’entrée et de sortie de la spécialité.

Quels reports de prescription ?

Pour la moitié des praticiens interrogés, la prescription sur ordonnance sécurisée ne va pas permettre un meilleur usage de ces produits (49 %) et ne va pas modifier leur prise en charge de l’insomnie primaire (55,6 %). Seulement un peu plus d’un tiers des répondants pense que cette mesure pourrait avoir un effet bénéfique sur l’utilisation de ces traitements et pourrait modifier leurs prescriptions.

A la question de savoir quels sont les produits qui sont susceptibles de remplacer le zolpidem, son cousin, le zopiclone (Imovane), arrive en tête (cité par 44 % des médecins). Puis viennent la mélatonine à libération prolongée (LP) (citée par 32 % des médecins) et la phytothérapie (24,5 %). (cf graphique question 4). Il est logique que les médecins envisagent de prescrire davantage de mélatonine LP puisque cette dernière représente une alternative aux benzodiazépines et apparentés dans l’insomnie primaire des sujets de 55 ans et plus et est même recommandée en première intention (grade B) par la British Association for psychopharmacology en cas d’indication d’un traitement médicamenteux chez les insomniaques de plus de 55 ans (3).

Q4 - Après le 10 avril 2017, pensez-vous prescrire davantage :


On remarque que seulement un praticien sur 10 pense prescrire davantage d’hypnotiques benzodiazépiniques.

 Du coté des traitements non médicamenteux, les médecins pourraient faire appel plus fréquemment aux séances de relaxation (36,9 %), aux thérapies cognitives et comportementales (23,2 %) et aux séances d’hypnose (17,7 %). (cf graphique question 5).

Q5 - Après le 10 avril 2017, pensez-vous conseiller davantage de mesures non médicamenteuses comme :


Mais il faut souligner que de nombreux praticiens ne se prononcent pas sur les changements éventuels que peut entraîner cette mesure dans leur pratique: 21 % sont « sans avis » pour les prescriptions médicamenteuses et 42 % pour les prescriptions non médicamenteuses.

Points clés de la mélatonine à libération prolongée

Une des dernières questions de l’enquête concernait la mélatonine LP et, en l’occurrence  Circadin®, seule formulation de mélatonine à 2 mg disponible en comprimés à libération prolongée. Et, les résultats montrent que certaines caractéristiques pharmacologiques et cliniques de cette molécule ne sont pas suffisamment connues des médecins (cf graphique question 6).

Q6 - Parmi les affirmations suivantes concernant la mélatonine LP, quelles sont celles que vous pensez  être correctes :


Certes, pour la majorité des praticiens (58 %), la mélatonine LP est indiqué « en monothérapie dans l’insomnie primaire chez des patients de 55 ans ou plus. » De même, pour 60 % des médecins, la bonne tolérance de la mélatonine LP, qui n’entraîne ni insomnie de rebond, ni syndrome de sevrage à l’arrêt du traitement, est une donnée connue. Pour rappel, le mécanisme d’action de la mélatonine LP diffère de celui des hypnotiques. La mélatonine LP n’est pas un hypnotique mais un régulateur du rythme veille/sommeil (qui facilite l’endormissement, réduit les réveils nocturnes et améliore la vigilance matinale des patients [4,5,6,7,8]).

Cependant, le fait que Circadin® soit la seule mélatonine à disposer d’une AMM européenne et que sa délivrance nécessite obligatoirement une ordonnance est moins connu des médecins.  Effectivement, ce médicament étant inscrit sur la liste II des substances vénéneuse, il ne peut être délivré que sur prescription médicale et ne peut être substitué par le pharmacien sans que ce dernier n’engage sa responsabilité. Pour éviter toute confusion, il faut bien différencier Circadin®, dont la galénique permet de mimer la sécrétion naturelle de mélatonine, et qui a une AMM et un statut de médicament, des mélatonines à libération immédiate (LI), dont les demi-vies d’élimination sont très rapides en raison d’un effet de premier passage hépatique important et qui ont le statut de complément alimentaire.

Résultats encourageants mais peut mieux faire….

Le rapport sur l’actualisation de la consommation des benzodiazépines et apparentées en France (2) a montré une diminution modérée de l’utilisation des benzodiazépines ces trois dernières années dans notre pays. Le niveau en 2015 est le plus bas depuis 2000. Et, en Europe, c’est la France qui a connu la plus forte diminution de sa consommation entre 2012 et 2015 : 10 % contre 5,1 % pour l’ensemble de l’Europe. Cependant, la France fait encore partie des pays dont la consommation est la plus élevée (2ème rang après l’Espagne) et, en 2015, près de 13,4 % de la population française a consommé au moins une fois une benzodiazépine (10,3 % une benzodiazepine anxiolytique, 5,6 % une benzodiazepine hypnotique et 0,2 % une benzodiazepine a indication anticonvulsivante). (2).

Ainsi, comme le souligne l’ANSM : « le nombre de français consommant une benzodiazépine reste encore trop élevé, en particulier chez les plus de 65 ans. » Espérons que la mise en place de cette ordonnance sécurisée pour la prescription de zolpidem aura les effets escomptés. A suivre…

Dr Isabelle Birden

Références
(1)http://ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Prescription-obligatoire-du-zolpidem-sur-ordonnance-securisee-Point-d-Information
(2) État des lieux de la consommation des benzodiazépines en France Avril 2017. Rapport ANSM.
(3)Wilson SJ et coll.: British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia, parasomnias and circadian rythm disorders. J Psychopharmacol 2010 ; 24 : 1577-601.
(4) Lemoine P et coll.: Prolonged release melatonin improves sleep quality and morning alertness in insomnia patients aged 55 years and older has no withdrawal effects. J Sleep Res 2007 ; 16 : 372-380.
(5) Luthringer R et coll.: The effect of prolonged release melatonin on sleep measures and psychomotor performance in elderly patients with insomnia; Int Clin Psychopharmacol 2009 ; 24 : 239-249.
(6) Wade AG et coll.: Efficacy of prolonged release melatonin in insomnia patients aged 55-80 years: quality of sleep and next-day alertness outcomes. Curr Med Res Opin 2007 ; 23 (10) : 2597-2605.
(7) Wade AG et coll.: Nightly treatment of primary insomnia with prolonged release melatonin for 6 months: a randomized placebo controlled trial on age and endogenous melatonin as predictors of efficacy and safety. BMC Medicine 2010 ; 8 : 51.
(8) Lemoine P et Zisapel N: Prolonged-release formulation of melatonin (Circadin) for the treatment of insomnia. Expert Opin. Pharmacother 2012 ; 13 (6) : 895-905.

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Vos réactions (1)

  • Et les benzodiazépines ?

    Le 09 mai 2017

    Quand on connaît les importantes conséquences des drogués aux benzodiazépines, on se demande pourquoi ne pas rendre obligatoire leur délivrance sur ordonnances sécurisées ? Parce que les lobbies pharmaceutiques font bien leur travail. Alors dans quelques années ?

    Dr Guy Roche

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