PSA ou pas, that is the question !

En France, le dosage systématique du PSA après 50 ans, en l'absence de signes d'appel n'est pas recommandé. Ça, c'est la théorie.

En pratique, il fait régulièrement partie du bilan biologique, souvent à la demande des patients eux- même, soucieux de connaître leur taux pour se rassurer ou par inquiétude du médecin prescripteur coupable désigné en cas de diagnostic retardé de cancer. Alors difficile de l'oublier…Mais l'étude menée par nos collègues anglais, c'est-à-dire la plus vaste étude randomisée sur ce sujet si sensible, devrait tranquilliser beaucoup de monde.

The Cluster Randomized Trial of PSA Testing Prostate Cancer a inclus 419 582 hommes de 50 à 69 ans (âge moyen de 59 ans) ayant consulté en médecine générale entre 2001 et 2009 dans l'un des 573 centres de soins primaires au Royaume Uni. Dans le 1er groupe, le groupe « intervention » 189 386 hommes ont reçu une invitation à doser leur PSA après information sur ce test. En cas de PSA > 3 mg/mL, une biopsie échoguidée était proposée. Selon l'étendue des lésions, une surveillance simple ou une prostatectomie ou radiothérapie externe associée à une hormonothérapie étaient discutées. L'autre groupe, le groupe contrôle, a concerné 219 439 hommes. Seuls ceux qui en ont fait la demande ont eu une prescription de dosage du PSA.

Les auteurs ont examiné la mortalité liée au cancer de la prostate à la fin d'un suivi moyen de 10 ans.

Des résultats sans équivoque sur la mortalité

Les auteurs n'ont pas observé de diminution de la mortalité par cancer de la prostate dans le groupe intervention. Sur les 189 386 participants de ce groupe, 54 436 (34 %) ont réalisé l'analyse. Parmi eux, 6 857 (11 %) ont eu un résultat positif et 5 850 (85 %) ont accepté une biopsie.

Après un suivi de 10 ans, 549 hommes soit 0,3 pour 1 000 personnes années sont décédées d'un cancer de la prostate.

Dans le groupe contrôle, 10 à 15 % ont fait à leur demande un dosage de PSA et 647 hommes soit 0,31 pour 1 000 personnes années sont décédées également d'un cancer prostatique.

Il n'y a donc pas de différence significative entre les 2 groupes (p = 0,5).

La mortalité globale (toutes causes confondues) est similaire dans les 2 groupes à 10 ans, à savoir 13,74 % dans le groupe intervention et 13,51 dans le groupe contrôle (p = 0,49).

Plus de cancer peu avancés diagnostiqués dans le groupe intervention

Sans surprise, le nombre de cancer de la prostate diagnostiqués au cours des 10 ans de suivi était plus élevé dans le groupe interventionnel (n = 8 054, 4,3 %) que dans le groupe contrôle (n = 7 853, 3,6 %, p<0,001).

Ces cancers ont été diagnostiqués à des stades plus précoces dans le groupe interventionnel : 1,7 % de cancer de bas grade contre 1,1 % dans le groupe contrôle soit 6,11 cas de plus pour 1 000 hommes dans le groupe interventionnel.

Les cancers localisés T1-T2 étaient plus fréquents également dans le groupe interventionnel (2,6 % versus 1,91 %, p < 0,001). Le nombre de cancer agressifs (Gleason > 8) était comparable dans les 2 groupes.

Les cancers très avancés ou métastasés (T4, N1, M1) étaient très légèrement moins fréquents dans le groupe interventionnel (0,5 % versus 0,6%).

Au final, les cancers agressifs n'ont pas davantage été détectés par le dépistage proposé de manière systématique.

Le PSA n'est pas le test le plus spécifique dans ces cas.

Un dosage de PSA augmente la détection des cancers peu évolués mais n'influence pas la mortalité à 10 ans ni la détection précoce des cancers sévères.

L'étude se poursuit pour évaluer la mortalité à 15 ans. Rendez-vous dans 5 ans…

Dr Sylvie Coito

Référence
Martin RM et coll. : Effect of a Low-Intensity PSA-Based Screening Intervention on Prostate Cancer Mortality : The CAP Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018; 319 : 883-895. doi: 10.1001/jama.2018.0154.

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Vos réactions (12)

  • Moins cher qu'une échographie trans-rectale

    Le 30 mars 2018

    Le PSA n'est sans doute pas un test très fiable. Mais chez un individu gardant un PSA bas au fil des années, il est quand même peu probable qu'il fasse un cancer de la prostate. Et cet examen n'est pas une ruine. Moins qu'une échographie trans-rectale.

    Dr Guy Roche

    Dr Guy ROCHE ancien interniste

  • Biopsie et cancer in situ

    Le 30 mars 2018

    La biopsie n’est elle pas un facteur de dissémination ?
    Un petit groupe de cellules, d’aspect malin à l’anapath, mais bien sage au milieu d’une prostate étanche, peut mettre combien de temps à devenir un vrai cancer agressif, s’il le devient un jour ?

    Aller là dedans avec une grosse aiguille, est-ce bien raisonnable ?
    J’ai vu des quinquagénaires littéralement ruinés physiquement et moralement par un prostatectomie « de précaution » suite à PSA et biopsie.
    Ils se consolent en se disant que la médecine les a sauvés, ne les détrompons pas.
    Primum non nocere disaient nos anciens.

    Dr Jean-Marie Malby

  • PSA, the question is...

    Le 01 avril 2018

    Je suis d’accord avec vous Jean-Marie Malby.

    En France, le dosage systématique du PSA après 50 ans, en l'absence de signes cliniques d'appel, n'est pas recommandé par les médecins statisticiens. Mais sont-ils audibles eux qui ne voient pas de patients ?

    J’ajoute ici que l’on parle de dosage sérique et non de dosage dans le sperme. Alors que c’est là où le PSA se trouve en grande quantité, alors que la recherche des cellules tumorales pourrait remplacer la biopsie.

    Le PSA est, en effet, une protéine secrétée dans la prostate à raison de plusieurs millions de ng/ml. On peut les retrouver par un dosage dans le sperme. Ce n’est pas un marqueur du cancer de la prostate.

    Ce n’est un indice que si on le retrouve dans le sang sa présence sérique.

    Le dosage systématique est non recommandé ! C’est de la théorie. La pratique pousse dans un tout autre sens. En pratique, c’est que les signes d’appel cliniques du cancer prostatique sont trop tardifs.

    Le PSA est un détecteur plus précoce. C’est indéniable. Même si certaines fois il est trompeur. Reste que les résultats étant là il faut savoir rester non agressif et se souvenir du PRIMUM NON NOCERE.

    Les signes urologiques n’apparaissent généralement que pour un PSA au-dessus de 30. Les douleurs osseuses se manifestent au mieux qu’à partir de PSA au-dessus de 150, souvent bien au-delà. Trop tard.

    Il est logique que les urologues cherchent à trouver chez des hommes (de moins de 75 ans) des cancers opérables (PSA inférieur à 15), par dosage systématique, même sans signes cliniques d’appel, et qu’ils défendent l’idée que ce dosage fasse partie du bilan biologique banal pour tenter d’améliorer la survie.

    Penser en termes de survie sans penser en termes de qualité de la survie des opérés est insuffisant.

    TAHAR BEN DJELLOUN avec son livre L’ABLATION a tout vécu avec confiance puis avec désespoir.

    Cependant, notez que si cette protéine PSA passe de dessous la capsule prostatique où elle figure à raison de plusieurs millions, à travers cette enveloppe pour arriver dans le sang, c’est qu’il existe une fuite dans la capsule que ce soit une petite fuite de 4, ou de 3 ng/ml ou même de 1 ng/ml.

    J’ai vu deux cas de cancer prostatiques chez des hommes de 35 ans opérés d’un volumineux adénome, chez qui le PSA préopératoire à l’époque bénie où son dosage était encore libre était mesuré à 1 ng/ml.

    Cette fuite n’existe, généralement pas, chez les hommes de moins de 40 ans. Qu’ont-ils donc les hommes de moins de 40 ans sur leurs aînés de plus de 50 ans ? C’est ici que commence ma réflexion théorique.

    Un dosage de la testostérone est supérieur, chez eux, à la moyenne de 6,6 ng/ml. Leurs ainés, eux, ont, assez souvent, bien moins de 6 ng/ml. C’est ce marqueur d’andropause qui me semble le plus important.

    Or les auteurs britanniques n’ont pas mesuré la testostérone ? Du moins la recension n’en fait pas état.

    Les scientifiques disant que les mauvaises copies de l’ADN sont détruites là où la testostérone est à un niveau qui crée une puissante aromatisation en 17 bêta-œstradiol (E2).

    On est obligé de penser que c’est d’elle d’E2 que dépend la destruction des ébauches de ce cancer.

    On est obligé de penser que, trop basse, cette aromatisation est incapable de générer un rétrocontrôle négatif suffisant de la DHT chargée de la croissance. Ni de créer une destruction des petits foyers.

    C’est la raison pour laquelle les humains, contrairement aux animaux, ont des cancers prostatiques quand leur testostérone est trop basse. Chez les animaux cela ne se produit pas. Ils font des pics de testostérone.

    Vous savez que les œstrogènes artificiels créés dans les années 30 se sont révélés capables de détruire les cancers prostatiques dans les années 40-50. Comment ?

    En prenant la place des œstrogènes naturels insuffisants. Le fait a été découvert en 1941 par C. Huggins. Il a été confirmé par le rapport de l’AFU de 1952. Tous les urologues nos aînés en conviennent.

    Pourquoi la capsule perd-elle son étanchéité ? Elle la perd si des cellules tumorales détachées et circulantes trouvent un chemin à travers la capsule le long des pédicules neurovasculaires.

    Elle la perd également en cas de prostatites chroniques qui attaquent et détruisent les membranes cellulaires. Elle la perd encore plus après des gestes médicaux qui la traversent : biopsies, résections etc.

    Ceux qui craignent cet effet de dissémination ont raison d’y penser. Pire on peut même se demander si la prostatectomie radicale, dans la brutalité des gestes opératoires, ne provoque pas une dissémination là où on la savait ou on la croyait encore absente lors du bilan d’extension préopératoire.

    C’est pourquoi l’étude proposée ici (The Cluster Randomized Trial of PSA Testing Prostate Cancer) avec ses 419.582 hommes de 50 à 69 ans (âge moyen de 59 ans) ayant consulté l'un des 573 centres de soins primaires au Royaume Uni doit faire l’objet de toute notre attention au moins sur la survie.

    Or au final, un dosage de PSA n'influence pas la mortalité à 10 ans. Mauvaise pioche que la stratégie de destruction par la prostatectomie radicale ou par un procédé physique. Il faut savoir s’incliner devant des évidences fondées sur des statistiques aussi volumineuses. Cependant ….

    W. Churchill : « Je n’ai aucune confiance dans les statistiques sauf celle que j’ai trafiquée moi-même. »

    Un second commentaire me semble utile. Un dosage de PSA supérieur à 50 à répétition peut montrer un cancer prostatique métastasé ne pouvant qu’être traité en toute logique que par stratégies hormonales.

    Cependant depuis 1939-1941 ces stratégies hormonales ont changé. La castration chirurgicale a été abandonnée par son inventeur C. Huggins dès 1945 au bénéfice de sa seconde invention.

    Pour quelles raisons selon l’inventeur lui-même ? C’est que : « la castration induit une perte du contrôle des androgènes ». Cette phrase est un peu mystérieuse. Si on ne connait pas N. WIENER un mathématicien qui vivait comme C. HUGGINS à Chicago dans les années 40 ?

    Elle signifie, selon ma version, que le rétrocontrôle de la testostérone est perdu par la castration. Un androgène de suppléance (un DHT like) est apparu qui n’est plus contrôlé par E2 devenue absente depuis la castration.

    En 1986 la castration chimique est réapparue avec les analogues de LHRH. Dès 1995, tous les urologues savaient qu’après un succès remarquable de 3 ans en moyenne, le PSA remontait de façon irrémédiable.

    Au début en 1995 on appelait cela un échappement hormonal. Les américains un CRPC : un cancer résistant à la castration au lieu d’écrire un cancer dû à la castration : PCPC.

    Comment est-ce un cancer insensible à la castration, peut-être même dû par la castration ? C. HUGGINS et N. WIENER l’ont deviné. Pire les chimiothérapies ont depuis 2000 de piètres résultats.

    Quelle est donc la seconde invention de C. HUGGINS de 1941 adoptée par tous nos anciens en 1952 ? Ce sont les œstrogènes artificiels. Ils ont été abandonnés, petit à petit à la suite des publications des urologues des anciens combattants de 1968 à 1973. Une série de publications mensongères.

    De ce fait, certains urologues ne les ont pas abandonnés. Tout comme celui qui a pris la responsabilité de soigner le cancer métastasé du Président par ces œstrogènes qui ont eu un succès durable de 14 ans.

    Le plus étonnant est que l’accusation dite des Veterans portait sur les effets secondaires cardio-vasculaires. Insignifiants statistiquement ils sont devenus constants. Quel mensonge !

    Pourquoi ? Une publication américaine récente démontre que ce soit des analogues ou des œstrogènes les complications cardiovasculaires survenant chez des patients atteints de cancers métastasés se retrouvent dans des proportions identiques dans les deux groupes.

    Cardiovascular outcomes in patients with locally advanced and metastatic prostate cancer treated with luteinising-hormone-releasing-hormone agonists or transdermal oestrogen: The randomised, phase 2 MRC PATCH trial (PR09)
    Ruth E Langley, Fay H Caff erty, Abdulla A Alhasso, Stuart D Rosen, Subramanian Kanaga Sundaram, Suzanne C Freeman, Philip Pollock, Rachel C Jinks, Ian F Godsland, Roger Kockelbergh, Noel W Clarke, Howard G Kynaston, Mahesh K B Parmar, Paul D Abel

    Plus encore une seconde publication américaine montre qu’un CRPC pour moi un PCPC peut reculer sous testostérone 400 mg par mois donnent 50 % de chutes de PSA. Je crois que 250 mg de testostérone par semaine devraient donner 100 % de bons résultats.

    Traitement androgénique bipolaire chez les hommes atteints d'un cancer de la prostate métastatique résistant à la castration après progression sur l'enzalutamide: une étude ouverte multicentrique de phase 2. Par 20 urologues.
    Teply BA 1 , Wang H 2 , Luber B 2 , Sullivan R 2 , Rifkind I 2 , Bruns A 2 , Spitz A 2 , DeCarli M 2 , Sinibaldi V 2 , Pratz CF 2 , Lu C 3 , Silberstein JL 3 , Luo J 3 , Schweizer MT 4 , Drake CG 5 , Carducci MA 2 , Paller CJ 2 ,Antonarakis ES 2 , Eisenberger MA 2 , Denmeade SR 6 .

    Dr Jean Doremieux, urologue en semi-retraite

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