Quand craindre l’échec d’une antibiothérapie pour une appendicite ?

Alors que les premières données documentant l'intérêt de l'antibiothérapie comme alternative à l'appendicectomie ont été rapportées il y a plus de 60 ans, aux États-Unis 95 % des appendicites aiguës étaient encore traitées par chirurgie en 2014. Pourtant, l'antibiothérapie dans le traitement de l'appendicite est sûre et s'est avérée non inférieure à l'appendicectomie, sur la base de l'état de santé auto-déclaré à 30 jours et de plusieurs essais randomisés. Toutefois, ces essais excluaient d'importants sous-groupe de patients, notamment ceux présentant un appendicolithe, chez lesquels le sur-risque de complications est bien connu. Or, l'identification des caractéristiques des patients qui sont exposés à une plus grande probabilité d'appendicectomie dans les 30 jours, malgré une antibiothérapie, pourrait permettre une prise de décision plus individualisée.

Dans cette étude de cohorte menée dans 25 centres médicaux américains entre 2016 et 2020 et utilisant les données de l'essai clinique randomisé Comparison of Outcomes of Antibiotic Drugs and Appendectomy (CODA), les caractéristiques des patients du groupe antibiothérapie qui ont dû subir une appendicectomie dans les 30 jours ont été comparées à celles des patients qui n’ont pas eu « besoin » d’intervention. Au total, 1 552 participants atteints d'appendicite aiguë avaient été randomisés pour recevoir soit une antibiothérapie (n = 776), soit une appendicectomie (n = 776). Des modèles de régression logistique conditionnelle ont été ajustés afin d’estimer les associations entre des facteurs spécifiques aux patients et la probabilité de subir une appendicectomie dans les 30 jours suivant l'instauration de l’antibiothérapie. Une analyse de sensibilité a été réalisée en excluant les participants qui ont subi une appendicectomie dans les 30 jours pour des raisons non-cliniques.

Le sexe féminin, un diamètre appendiculaire plus large et un appendicolithe = plus forte probabilité d’échec de l’antibiothérapie

Parmi les 776 participants qui ont reçu une antibiothérapie (âge moyen [ET] 38,3 [13,4] ans ; 286 [37 %] femmes et 490 [63 %] hommes), 735 ont été suivis jusqu’à J30, dont 154 (21 %) ont subi une appendicectomie dans les 30 jours. Après ajustement pour d'autres facteurs, le sexe féminin (odds ratio [OR], 1,53 ; intervalle de confiance à 95 % IC à 95 %, 1,01-2,31), la constatation radiographique d'un diamètre appendiculaire plus large (OR par augmentation de 1 mm, 1,09 ; IC à 95 %, 1,00-1,18) et la présence d'un appendicolithe (OR, 1,99 ; IC à 95 %, 1,28-3,10) ont été associés à une probabilité accrue de subir une appendicectomie dans les 30 jours.

Par contre, les caractéristiques qui sont traditionnellement associées à un risque accru de complications (par exemple, l'âge avancé, les comorbidités) et celles que les cliniciens utilisent souvent pour juger la gravité de l'appendicite (par exemple, la fièvre : OR, 1,28 ; IC à 95 %, 0,82 - 1,98) n'ont pas été associées aux probabilités d’une appendicectomie à J30. L'analyse de sensibilité limitée aux appendicectomies réalisées pour des raisons cliniques a donné des résultats similaires concernant les appendicolithes (OR ajusté, 2,41 ; IC à 95 %, 1,49 - 3,91).

Pour une prise de décision facile et plus individualisée

Cette étude de cohorte a révélé que la présence d'un appendicolithe était associée à un risque presque deux fois plus élevé de devoir subir une appendicectomie dans les 30 jours suivant l'instauration de l’antibiothérapie. Les caractéristiques cliniques traditionnellement utilisées pour statuer sur la gravité de l'appendicite n'ont pas été associées aux risques d'appendicectomie dans les 30 jours. Cette information peut aider à une prise de décision plus individualisée chez les personnes souffrant d'appendicite, tout particulièrement en ces temps de surcharge hospitalière liée à la COVID-19.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Writing Group for the CODA Collaborative. : Patient Factors Associated With Appendectomy Within 30 Days of Initiating Antibiotic Treatment for Appendicitis. JAMA Surg., 2022 ; publication avancée en ligne le 12 janvier. doi:10.1001/jamasurg.2021.6900

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Vos réactions (1)

  • Bienfaits de la stratification des résultats

    Le 19 janvier 2022

    La randomisation US analysée (CODA) porte sur les appendicites aigues (AA) réputées NON compliquées de l’ADULTE documentées en IMAGERIE (TDM : 80%).
    Elle avait fait l’objet d’une publication anticipée* (Covid oblige) qui mentionnait un taux d’échec du traitement médical (TM) supérieur (30% à J90) à celui retrouvé dans les randomisations adultes antérieures.
    Une explication patente : cet essai randomisé inclus des patients porteurs d’un STERCOLITHE qui étaient régulièrement exclus de travaux antérieurs, chez l’adulte comme chez l’enfant. 26% dans les deux groupes TM ou Chirurgie première.

    L’impact péjoratif du stercolithe sur le succès du TM avait déjà été suggéré dans une randomisation française** : il se trouve confirmé dans le travail analysé. Il DOUBLE presque le taux d’appendicectomie différée à J30 comme J90 ** : 41% vs 25% à J90.

    Point important : Cet aspect pénalisant du stercolithe pour le TM s’exprime tôt, essentiellement au cours des 48 premières heures.
    Il avait déjà été mentionné, hors randomisation : Mahida JB et coll. High failure rate of nonoperative management of acute appendicitis with an appendicolith in children. J Pediatr Surg. 2016 Jun;51(6):908-11. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2016.02.056

    *CODA Collaborative, Flum DR et coll. A Randomized Trial Comparing Antibiotics with Appendectomy for Appendicitis. N Engl J Med. 2020 Oct5 Nov12;383(20):1907-1919 doi: 10.1056/NEJMoa2014320
    *Vons C et coll. Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet. 2011 May 7;377(9777):1573-9. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60410-8
    *** Writing Group for the CODA Collaborative, Monsell SE et coll. Patient Factors Associated With Appendectomy Within 30 Days of Initiating Antibiotic Treatment for Appendicitis. JAMA Surg. 2022 Jan 12:e216900. doi: 10.1001/jamasurg.2021.6900

    Proposé dès le 24/4/2020, un beau PLAIDOYER (Revue) collaboratif français per-pandémique , chez l ADULTE , sur la base d’AA supposées NON compliquées RADIOLOGIQUEMENT DOCUMENTEES SANS STERCOLITHE. C’est l’association Amoxicilline + A clavulanique 8jours (IV ou PO selon tolérance) qui est proposée : Simplicité et faible coût(si allergie ? : Ciprofloxacine + Métronidazole 8j).

    Collard M et coll . Antibiotics alone as an alternative to appendectomy for UNcomplicated acute appendicitis in ADULTS : CHANGES in treatment modalities related to the COVID-19 health crisis.
    Journal of Visceral Surgery 2020 Jun ;157 (3) , Supplement 1 : S33-S42 doi:10.1016/j.jviscsurg.2020.04.014


    Ce choix de la SIMPLICITE de l’antibiothérapie (non retenu dans l’essai CODA) est celui défendu par les Canadiens* pour les AA compliquées. Ils nous rappellent le risque des C3G (colonisation BLSE) mais aussi des fluoroquinolones (Cl Difficile) :
    ATB probabiliste : Ampi – Aminoside – Métronidazole : 4% des bactério per-op y sont résistantes.
    A nouveau l’intérêt des traditionnelles « bactério per-opératoires» , HORS étude clinique , y était questionnée.
    *Viel-Thériault I et coll . Contemporary Microbiology and Antimicrobial Treatment of Complicated Appendicitis: The Value of a Short-term Study. Pediatr Infect Dis J. 2019 Nov ;38(11):e290-e294 doi:10.1097/INF.0000000000002420

    La simplicité est toujours un outil utile pour l’adhésion : La question de la COMPLIANCE patients mais aussi ou surtout des PRESCRIPTEURS est un VRAI obstacle comme le surligne les pédiatres d’Amiens :

    Surlemont J et coll . Antibiotic therapy in PEDIATRIC acute appendicitis: COMPLIANCE with local protocol to reduce antibiotic OVERUSE. Arch Pediatr. 2020 Jul;27(5):261-264 doi:10.1016/j.arcped.2020.04.001

    Le TM des AA supposées non compliquées a été choisi par beaucoup par nécessité (Pandémie).
    Il restera à voir si il sera toujours de mise par conviction (tardive) en climat sanitaire plus serein, chez l’adulte comme chez l’enfant.

    « Looking into the future, one cannot help feeling that our successors will be more conservative in their outlook in this matter, and may look back on us as having been too " appendicectomy-minded." »
    Coldrey E. Treatment of Acute Appendicitis. Br Med J. 1956 ;2(5007):1458-1461

    La démarche rappelle en tous cas les bienfaits de la stratification du bénéfice dans l’analyse des résultats et que la place du TM reste incertaine. Hors essai clinique enregistré et … Hors pandémie : la présence d’un stercolithe endoluminal semble devoir l’exclure.

    Dr JP Bonnet

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