Quand ne pas prescrire triméthoprime-sulfaméthoxazole dans les infections urinaires ?

L'infection des voies urinaires est l'infection bactérienne la plus fréquente chez les femmes. Aux États-Unis, avec la nitrofurantoïne, le triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX) est recommandé comme l'un des traitements empiriques de première intention pour la cystite aiguë non compliquée. E coli est l'agent causal le plus courant des infections urinaires et les taux de résistance au TMP-SMX sont très différents selon les régions géographiques, avoisinant souvent 20 %. Cependant, les directives de l'Infectious Diseases Society of America (IDSA) pour la cystite non compliquée précisent également que le TMP-SMX doit être évité si l'on sait que le taux de résistance d’ E. coli dépasse 20 % ou si le patient a des antécédents récents d'infection urinaire dans les trois mois, car son utilisation dans les zones de forte résistance entraîne un échec clinique et bactériologique. Avec des taux de résistance en hausse, ces échecs thérapeutiques sont source de pyélonéphrite avec septicémie, d’atteinte rénale et autres complications.

De plus, avec un nombre limité d'antibiotiques disponibles pour traiter les infections urinaires et une sélection encore plus limitée par des facteurs spécifiques au patient (allergies, interactions médicamenteuses, comorbidités), d’autres stratégies sont requises afin de mieux identifier les candidats appropriés pour l'utilisation du TMP-SMX.

L'objectif de cette étude rétrospective multicentrique qui a inclus des patients adultes venus dans 12 services d'Urgences avec une uroculture positive à E coli, entre le 1er janvier 2019 et le 31 décembre 2019, était d'identifier les facteurs de risque de résistance d’E coli au TMP-SMX afin d'orienter la prescription d'antibiotiques empiriques. Une régression logistique a permis d’évaluer la relation entre les facteurs de risque potentiels et la résistance au TMP-SMX. Les urocultures étaient considérées comme positives si elles contenaient au moins 1 isolat significatif. Lorsque la culture contenait 1 uropathogène, une quantité de ≥ 10 000 UFC/mL pour un échantillon collecté par des méthodes non-invasives et toute quantité collectée par des méthodes invasives étaient considérées comme significatives.

Trois facteurs prédictifs de résistance

Parmi les 427 patients d’un échantillon randomisé de 500 patients ayant une uroculture positive à E coli, 107 (25,1 %) étaient résistants au TMP-SMX. Trois facteurs prédictifs de résistance au TMP-SMX ont été identifiés : infection urinaire récurrente (Odds Ratio OR 2,27 ; intervalle de confiance à 95 % IC95 % 1,27-3,99), anomalies génito-urinaires (OR 2,31 ; IC95 % 1,17-4,49) et utilisation de TMP-SMX dans les 90 jours (OR 8,77 ; IC95 % 3,19-28,12). Lorsque les sensibilités aux antibiotiques de cette cohorte ont été comparées à l'antibiogramme institutionnel des hôpitaux participants à l’étude, le taux de résistance au TMP-SMX s'est avéré plus élevé dans la population des Urgences (25,1 % vs 20 %).

En raison de sa nature rétrospective, cette étude présente des limites inhérentes à la collecte de données, notamment l'omission des comorbidités et d'autres antécédents du patient. De plus, il n’a pas été possible d'évaluer les résultats cliniques du traitement. Quoi qu’il en soit, son message est clair : le TMP-SMX devrait être évité comme traitement de première intention de l'infection urinaire chez les patients qui présentent des infections urinaires récurrentes, des anomalies génito-urinaires ou qui ont déjà reçu du TMP-SMX au cours des 90 jours précédents.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Wesolek JL et coll. : Risk Factors for Trimethoprim and Sulfamethoxazole-Resistant Escherichia Coli in ED Patients with Urinary Tract Infections. Am J Emerg Med., 2022, : 178-182. doi.org/10.1016/j.ajem.2022.03.052.

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Vos réactions (1)

  • "Il n’a pas été possible d'évaluer les résultats cliniques du traitement"

    Le 21 juin 2022

    Phrase essentielle car, sauf erreur, ce qui importe est la guérison du ou de la patiente.
    Les antibiogrammes (ABg) ont peu d'intérêt, tels que pratiqués, dans les simples cystites pour 2 raisons :
    - les concentrations urinaires d'un antibiotique (AB) s'éliminant par cette voie sont plusieurs centaines de fois supérieures aux charges des pastilles de test donc résultats peu ou pas transposables,
    - l'inhibition par un AB des capacités d'adhérence des agents pathogènes suffit à les éradiquer car rapidement entrainés par le flot urinaire. Cette inhibition est souvent obtenue pour des taux d'AB inférieurs à la CMB (concentration minimale bactéricide) voire la CMI (idem pour inhibitrice).
    J'ai souvent traité et guéri des cystites simples par un AB se révélant le lendemain inactif sur nos ABg... et ne m'en suis pas étonné (à l'inverse de la patiente !).

    En pratique je préférais une quinolone (en traitement 1 ou 2 doses) de 1° génération (ou non fluorée) (ac. pipémidique) car hautement concentré dans les urines alors que les taux tissulaires sont quasi nuls d'où plusieurs avantages :
    - aucun risque de décapiter/masquer une infection tissulaire,
    - pas ou très peu de toxicité en particulier tendineuse,
    - pas de perturbation des flores digestives, vaginales ou buccales.

    Bien entendu ces constatations n'ont plus aucune validité lorsqu'il y a infection tissulaire : pyélonéphrite ou prostatite essentiellement.

    Dr Yves Gille (microbiologiste retraité)

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