Quid du surdosage post-opératoire au long cours en opiacés ?

Prescrits à visée antalgique, les opioïdes sont des extraits du pavot (morphine ou codéine), ou des produits de synthèse (dextropropoxyphène, Tramadol).
Aux États-Unis, les autorités parlent de crise de santé publique car les overdoses d'opioïdes prescrits par des médecins sont devenues la première cause de mortalité (60 000 décès par overdose en 2016), devant les accidents de la route et les armes à feu. L’origine de ce phénomène morbide remonte aux années 80 et 90 à la suite d'une intense pression de la part de l'industrie pharmaceutique américaine, qui a banalisé ces traitements, même et surtout auprès des médecins qui les prescrivent larga manu. Le nombre de femmes enceintes accros aux opiacés (dont la forme synthétique est l'opioïde) a été multiplié par quatre aux Etats-Unis en l'espace de 15 ans avec un risque accru de mortalité maternelle et infantile, de naissances prématurées et d’addiction transmise aux nouveaux-nés !

Toutefois, cette classe thérapeutique reste la pierre angulaire de la prise en charge de la douleur post-opératoire. La période post-opératoire constitue donc un moment potentiellement vulnérable au cours de laquelle un patient peut rencontrer des opioïdes pour la première fois de sa vie ou bien nécessiter une augmentation de leur dose dans le cadre d’une utilisation au long cours.

Quelle est la fréquence des surdosages en opioïdes au cours des mois qui suivent une intervention chirurgicale ? Les données de cette étude apportent des éléments de réponse à cette question. Ces dernières sont issues du Clinformatics Data Mart (Optum) qui regroupe les sinistres d'un assureur commercial national d’environ 13,5 millions de bénéficiaires chaque année, représentatifs de la population adulte de moins de 65 ans.
Les patients adultes qui ont subi de une à 22 interventions chirurgicales courantes et réglées de 2004 à 2015 et qui ont nécessité une ordonnance d'opioïdes dans les trois jours suivant leur sortie de l'hôpital, ont été inclus dans la cohorte, à l’exclusion de ceux ayant présenté un épisode de surdosage en opiacés au cours des 6 mois précédents. Les surdosages post-opératoires ont été définis comme ayant entraîné un passage ou une hospitalisation dans un service d’Urgences.

Une cohorte millionnaire

Parmi les 1 305 715 patients inclus (âge moyen 48,2 ± 15,7 ans ; 68,8 % de femmes), 134 (0,01 %). ont présenté un surdosage en opioïdes dans les 30 jours suivant la sortie de l’hôpital. La fréquence des surdosages a diminué au fil du temps, avec 10,3 surdosages (Intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 8,7 à 12,2) par 100 000 interventions chirurgicales dans les 30 jours suivant la sortie et 3,2 surdoses (IC95 de 2,3 à 4,3) par 100 000 interventions dans les 61 à 90 jours suivant la sortie (p < 0,001). La fréquence des surdosages a été proportionnelle à l'augmentation des quantités d'opioïdes pré-opératoires avec 2,8 surdoses dans les 30 jours suivant la sortie (IC95 de 1,9 à 4,1) par 100 000 interventions chirurgicales pour les patients n'ayant jamais reçu d’opiacés auparavant, et 142,5 surdoses (IC95 de 100,4 à 202,2) par 100 000 interventions chirurgicales pour les patients prenant plus de 100 mg d'équivalents-morphine par jour au long cours (p < 0,001). Les taux de surdosage variaient selon l'intervention chirurgicale, les taux les plus élevés étant observés chez les patients ayant subi une amputation des membres inférieurs et une chirurgie de rachis.

Rareté des surdosages post-opératoires des opiacés au long cours, même aux Etats-Unis

« Rassurante », cette étude démontre la rareté des surdosages en opioïdes au décours d’une intervention chirurgicale chez les patients âgés de moins de 65 ans, avec un risque maximal au cours du premier mois et chez les patients déjà sous opioïdes au long cours, lesquels devraient faire l’objet d’une surveillance post-opératoire particulière, du moins dans le très inquiétant contexte de sur-prescription généralisée des opioïdes Etats-Unis, sous la pression des lobbys pharmaceutiques.

Une situation de plus en plus préoccupante en France

Qu’en est-il en France où entre 2014 et 2017, le nombre d'hospitalisations et de décès liée à ces substances a plus que doublé, car 12 millions de Français sont aujourd'hui traités avec des opioïdes, soit deux fois plus qu'en 2004. Rappelons que depuis le 12 juillet 2017, tous les comprimés et sirops contenant des produits dérivés de l'opium (codéine, dextrométhorphane, éthylmorphine, noscapine) nécessitent une ordonnance, histoire aussi de contrer la pratique du "Purple Drank" ou mélange de médicaments à base de codéine avec de l'alcool fort.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Ladha AS et coll. : Opioid Overdose After Surgical Discharge. JAMA. 2018 ; 320 (5) : 502-504.

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Vos réactions (1)

  • Vu un cas

    Le 15 août 2018

    Rareté des surdosages post-opératoires des opiacés ? En tous cas ne jamais en donner dans les anuries obstructives. Décès par surdosage à J2 alors que l'urologue appelé à lever l'obstacle avait prévu de réopérer à J4 !

    Dr JD

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