Rupture d’anévrysme intracrânien : léger avantage au traitement endovasculaire

La plupart des anévrismes intracrâniens (AIC) restent longtemps silencieux sur le plan clinique jusqu’à leur rupture. Celle-ci est plus bruyante : qu’il s’agisse d’une hémorragie sous-arachnoïdienne, d’un hématome intracérébral ou à fortiori d’une inondation ventriculaire et la létalité est lourde, entre 25 à 50% selon le tableau clinique inaugural. L’idéal est de traiter préventivement les AIC avant leur rupture, mais dans les suites de cette dernière, quelle est la meilleure stratégie ? Quels sont les résultats respectifs de la chirurgie et du traitement endovasculaire ?

Une étude rétrospective avec plus de 8 000 participants

C’est à ces questions que répond une étude de cohorte rétrospective dans laquelle ont été inclus 8102 patients, victimes d’une rupture d’AIC entre le 1er janvier 2011 et le 31 décembre 2017. Deux groupes égaux en nombre ont été constitués et appariés selon la méthode du score de propension : dans l’un (n= 4051), c’est le traitement endovasculaire par embolisation de la malformation vasculaire qui a été choisi, dans l’autre (n=4051), le clip chirurgical. Le lien entre la technique retenue et la mortalité globale à long terme a été exploré au moyen du modèle des risques proportionnels de Cox avec ajustement selon les facteurs de confusion potentiels, tels l’âge et le sexe notamment.

Un risque de décès corrélé à l’âge

La comparaison intergroupe est en faveur du traitement endovasculaire, le risque de décès étant plus faible avec lui comme en témoigne la valeur du hazard ratio ajusté (HRa), soit 0,87 (IC 95%, 0,79-0,97).

Globalement le risque de décès était étroitement associé à l’âge avec par rapport aux sujets de 20 à 64 ans un HRa de 1,82 entre 65 et 74 ans (IC 95%, 1,60-2,07), de 3,35 entre 75 et 84 ans (IC 95%, 2,93-3,84) et de 6,99 au-delà de 85 ans (IC 95%, 5,51-8,86).

Plusieurs facteurs indépendants, outre l’âge, ont été associés à un pronostic péjoratif : traitement chirurgical, sexe masculin, diabète, insuffisance cardiaque congestive, hypertension artérielle, insuffisance rénale chronique ou terminale, antécédents d’AVC ou d’accident ischémique transitoire, index de comorbidité de Charlson ≥2 ou encore faible revenu.

Cette étude rétrospective plaide en faveur du traitement endovasculaire des AIC parvenus au stade de la rupture : le choix thérapeutique effectué in fine dans l’urgence dépend à l’évidence du contexte et des moyens disponibles, de sorte que la conclusion précédente a une valeur toute relative.

Dr Giovanni Alazato

Référence
Lo Y-L et coll. : Long-term survival outcomes and prognostic factors related to ruptured intracranial aneurysms: A comparison of surgical and endovascular options in a propensity score-matched, nationwide population-based cohort study. Eur J Neurol. 2021;28(9):3012-3021. doi: 10.1111/ene.15002.

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