S. boulardii CNCM I-745, une efficacité démontrée dans la diarrhée aiguë

Saccharomyces boulardii CNCM I-745 sur une culture de cellules épithéliales humaines (lignées HT29). © Photo Biocodex (d’après T. Meylheuc, H. Sokol, P. Langella, MIMA-INRA Micalis)
La diarrhée aiguë est une cause habituelle de demande de conseils au pharmacien. L’étiologie infectieuse prédomine largement, et notamment l’étiologie virale. L’usage répandu des antibiotiques s’est accompagné d’une autre forme fréquente de diarrhée aiguë, pour laquelle la demande de conseils est elle aussi récurrente. Il s’agit de la diarrhée associée aux antibiotiques. Les avancées réalisées dans la connaissance du microbiote intestinal ont mis en lumière l’intérêt de certains probiotiques dans la prise en charge de ces diarrhées aiguës.

La diarrhée aiguë est une pathologie très commune en médecine du premier recours. Si les symptômes des diarrhées aiguës infectieuses, qu’elles soient virales, bactériennes ou parasitaires, évoluent généralement favorablement, la composition du microbiote intestinal s’en trouve malgré tout souvent perturbé (on parle de "dysbiose"). De récents travaux ont mis en évidence une chute de la diversité bactérienne après une diarrhée aigüe infectieuse, avec en particulier une réduction des bactéries de la famille des Bacteroïdes et Firmicutes (2). Cette dysbiose peut persister pendant plusieurs semaines et pourrait avoir des conséquences à moyen terme, en contribuant à l’apparition de pathologies comme un syndrome de l’intestin irritable (3).
Quant à la dysbiose induite par un traitement antibiotique, il est établi – notamment chez l’enfant - une association forte entre dysbiose du microbiote intestinal et la survenue – à long terme - de pathologies telles que le surpoids et l’obésité (4), les allergies respiratoires et alimentaires (5), ou une augmentation du risque de diabète (6,7).

S. boulardii CNCM I-745 réduit de 24 heures la durée d’une diarrhée aiguë…

Le premier souci du pharmacien est bien entendu de repérer les patients pour lesquels une consultation médicale est nécessaire, notamment en cas de déshydratation. Après les conseils d’hygiène pour éviter la contagion, la mesure essentielle du traitement de toute diarrhée aiguë est la prévention de la déshydratation, qui consiste à compenser les pertes en eau et en sels minéraux et d’assurer une réalimentation le plus précocement possible. La réhydratation ne réduit toutefois ni le volume des selles ni la durée de l’épisode diarrhéique. Les ralentisseurs du transit, absorbants et autres protecteurs intestinaux peuvent être conseillés, en prenant garde à leurs contre-indications.

A côté de ces traitements, et en référence à la dysbiose qui accompagne la diarrhée aiguë, de nombreux travaux ont été menés pour établir l’intérêt des probiotiques dans cette indication. Plusieurs essais randomisés ont été réalisés et une méta-analyse de la Cochrane, incluant 63 essais et plus de huit mille participants, concluait en 2010 que les probiotiques réduisaient d’environ 25 heures la durée de la diarrhée (8). Ce bénéfice est toutefois dépendant de la souche de probiotiques et, si  cette efficacité et la sécurité d’emploi sont démontrées pour S. boulardii CNCM I-745 (9), ce n’est pas encore le cas pour la majorité des souches de probiotiques.

… et de moitié le risque de diarrhée associée aux antibiotiques

Une autre forme de diarrhée pour laquelle le pharmacien est souvent sollicité, est la diarrhée associée aux antibiotiques (DAA). Elle survient au cours ou au décours d’un traitement antibiotique, parfois dès ses premières heures, ou dans les mois qui suivent son arrêt. Tous les antibiotiques peuvent être en cause. La prévalence de la DAA est assez imprécise, allant de 5 % à 70 % selon la définition adoptée, l’antibiotique considéré, l’âge des patients et selon que ces derniers soient ou non hospitalisés. Chez l’enfant elle est estimée entre 5 % et 30 %. La présentation clinique est elle aussi variée, de la diarrhée aiguë bénigne à la colite, voire la colite pseudomembraneuse fulminante à Clostridium difficile.
Plusieurs facteurs ont été impliqués dans la genèse de la DAA. Le facteur essentiel est l’appauvrissement du microbiote. Il semble dès lors possible de prévenir son apparition et parmi les stratégies proposées figurent les probiotiques. Là encore, tous les probiotiques ne sont pas égaux et l’efficacité de chacun doit  être évaluée séparément.
Dès 2005, une méta-analyse de 5 études montrait l’efficacité de S.boulardii CNCM I-745 pour la prévention de la DAA chez les adultes et les enfants. Une mise à jour récente, à nouveau sous forme de méta-analyse, incluant cette fois 21 essais randomisés contrôlés et 4780 participants, confirme que, chez l’adulte et l’enfant, l’administration de S.boulardii CNCM I-745 réduit de moitié le risque de DAA, qui passe de 18,7 % à 8,5 % (RR 0,47 ; 95% CI 0,38 à 0,57), avec nécessité de traiter seulement 10 patients pour éviter 1 épisode de DAA. Cette méta-analyse montre aussi que S.boulardii CNCM I-745 réduit le risque de diarrhée à C. difficile, mais significativement seulement chez l’enfant (RR 0,25 ; 0,08 à 0,73) (10). La prise de S.boulardii CNCM I-745 devrait commencer dès le début de l’antibiothérapie, avant que la flore intestinale ne soit altérée, et devrait se poursuivre 48 heures après l’arrêt de celle-ci. Il semble toutefois prudent d’éviter de prescrire des probiotiques à certaines catégories spécifiques de patients, notamment ceux qui présentent une immunodéficience ou un cathéter veineux central.

Dr Roseline Péluchon

Références
(1) Santé Publique France – mise à jour 24 octobre 2017.
(2) Ma C et coll. : Molecular characterization of fecal microbiota in patients with viral diarrhea. Curr Microbiol 2011 ; 63 : 259-66.
(3) Beatty JK, Bhargava A, Buret AG : Post-infectious irritable bowel syndrome: mechanistic insights into chronic disturbances following enteric infection. World J Gastroenterol. 2014;20:3976–3985.
(4) Azad MB : Infant antibiotic exposure and the development of childhood overweight and central adiposity. Int J Obes (Lond). 2014.
(5) Hirsch AG : Early-life antibiotic use and subsequent diagnosis of food allergy and allergic diseases. Clin Exp Allergy. 2017.
(6) Mikkelsen KH : Use of Antibiotics and Risk of Type 2 Diabetes: A Population-Based Case-Control Study. J Clin Endocrinol Metab. 2015.
(7) Clausen TD : Broad-Spectrum Antibiotic Treatment and Subsequent Childhood Type 1 Diabetes: A Nationwide Danish Cohort Study. PLoS One. 2016.
(8) Allen SJ et coll. : Probiotics for treating acute infectious diarrhea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 11. Art. No.: CD003048.
(9) Dinleyici EC et coll. : Effectiveness and safety of Saccharomyces boulardii for acute infectious diarrhea. Expert Opin Biol Ther 2012 ; 12 : 395-410.
(10) Szajewska H et coll. : Systematic review with meta-analysis: Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther. 2015; 42(7): 793-801.

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