SIMS de la Covid-19 : les enfants touchés au cœur

Le syndrome inflammatoire multisystémique (SIMS) décrit au cours de la Covid-19 a été à l’origine d’une alerte lancée le 27 avril 2020 par le National Health Service britannique. Ses caractéristiques cliniques et biologiques rappellent la maladie de Kawasaki ou encore le syndrome de choc toxique, mais il frappe électivement enfants, adolescents et adultes jeunes. Dans la plupart des cas, les patients développent des anticorps dirigés contre le SARS-CoV-2, alors que le syndrome s’installe dans les 4 à 5 semaines qui suivent l’infection inaugurale et va mettre en jeu le pronostic cardiovasculaire.

L’atteinte cardiaque qui est en effet souvent au premier plan s’intègre dans un tableau impressionnant qui peut combiner de manière variable troubles du rythme, dysfonctionnement systolique du ventricule gauche, régurgitation valvulaire ou encore « artérite » coronaire.  Le polymorphisme clinique et paraclinique du SIMS n’est pas sans poser des problèmes diagnostiques réels qui incitent à préciser ses contours et à élaborer des stratégies diagnostiques plus performantes desquelles dépend sa prise en charge thérapeutique optimale.

Une enquête en ligne multicentrique européenne 

Cette problématique fait tout l’intérêt d’une enquête en ligne menée en temps réel, diligentée par l’AEPC (Association for European Paediatric and Congenital Cardiology) et orientée autant vers les cardiologues spécialistes du domaine que vers les unités de soins intensifs (USI) pédiatriques. Ses résultats viennent d’être publiés dans Circulation.

Ont été inclus tous les patients âgés de moins de 18 ans, admis en milieu hospitalier entre le 1er février et le 6 juin 2020, avec un tableau combinant des complications cardiovasculaires aiguës et variées à un syndrome inflammatoire biologique. Au total, la cohorte ainsi étudiée se compose de 286 enfants (âge médian 8,4 ans ; écart interquartile EIQ 3,8-12 ans ; garçons : 67 %) provenant de 55 centres répartis dans 17 pays européens.

Les manifestations cardiovasculaires les plus fréquentes étaient les suivantes : état de choc ; arythmies cardiaques ; épanchement péricardique (28 % des patients lors de l’admission) et dilatation persistante des artères coronaires (un quart des patients en échocardiographie, notamment tronc commun et interventriculaire antérieure devant coronaire droite et circonflexe).

Dysfonctionnement ventriculaire gauche dans plus de la moitié des cas

Dans plus de la moitié des cas, il existait un dysfonctionnement ventriculaire gauche attesté par une baisse significative de la fraction d’éjection. Le plus souvent, les concentrations plasmatiques de la troponine cardiaque (cTnT), quand elle a été dosée, étaient élevées et il en allait de même pour la plupart des taux sériques des biomarqueurs de l’inflammation : CRP, ferritine, procalcitonine, NT-proBNP (N-terminal pro–B-type natriuretic peptide), IL-6 (interleukine-6) et D-dimères.

Par ailleurs une corrélation significative (p<0,05) a été établie entre l’intensité des anomalies cardiaques et biologiques et la nécessité d’un transfert en USI.

Signature virale retrouvée dans 65 % des cas

La RT-PCR sur prélèvement nasopharyngé était positive au SARS-CoV-2 plus d’une fois sur trois (33,6 %). Pour ce qui est du sérodiagnostic, les taux d’anticorps IgM ont été considérés comme positifs dans 15,7 % des cas versus 43,6 % pour les IgG. De fait, dans environ 65 % des cas, la preuve d’une infection par le SARS-CoV-2 a pu être obtenue par RT/PCR ou sérodiagnostic. A noter que les tests précédents ont été pratiqués chez la majorité des participants (environ 93 %). Un seul décès a été déploré pour l’ensemble de la cohorte au cours de la période d’observation.

Au cours du SIMS du sujet jeune, tel qu’il a été décrit dès avril 2020 dans le cadre de la pandémie de Covid-19, l’atteinte cardiaque n’est certes pas constante, mais elle s’avère fréquente, parfois au premier plan du tableau clinique. Dans la majorité des cas, elle est attestée par une augmentation significative des taux de NT pro-BNP et cTnT, comme de certains biomarqueurs tels la CRP, la ferritine, la procalcitonine et les D-dimères témoignant, pour leur part, de l’inflammation systémique. La preuve d’une infection par le SARS-CoV-2 n’est obtenue que dans 65 % des cas. A la différence des formes de l’adulte et en dépit de l’atteinte multisystémique, la mortalité semble très faible, même quand une prise en charge en USI s’avère nécessaire.

Dr Catherine Watkins

Référence
Valerde I et coll. : Acute Cardiovascular Manifestations in 286 Children with Multisystem Inflammatory Syndrome Associated with COVID-19 Infection in Europe. Circulation 2020 (9 novembre) : publication avancée en ligne. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050065.

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Vos réactions (2)

  • «Abonnés absents ?» : Que sont devenus les CO-VIRALITES et KAWA-POST COVID ?

    Le 24 novembre 2020

    • Ou sont passés grippe, rotavirus, VRS ? On pouvait redouter l’impact sanitaire et surtout logistique des CO-VIRALITE saisonnières attendues : Rôle possible des « mesures barrières ». A suivre

    • Ou sont passés les « Kawa-Post Covid » depuis mai-juin ? Le 24/9, DIX enfants COVID (8 < 9 Ans) étaient hospitalisés en REANIMATION en France : 1% des patients COVID hospitalisés en réanimation (SPF) : A suivre

    La saisonnalité de la maladie de Kawasaki (MK) , ses facteurs génétiques comme environnementaux et/ou infectieux ont été rappelés.

    Les équipes de Robert Debré* soulignent la recrudescence de MK lors de l’épidémie Influenza A H1N1 (Dec 2009) :

    COVID19 (15/4 - 20/5/2020) : N=10 : 6/mois 60%Réa Mortalité 0
    Influenza A H1N1 (Dec 2009) : N=6 : 6/mois Réa 0% Mortalité 0
    Série historique (2005–2020) de MK : N=214 : 1/mois Réa 9% Mortalité non renseignée

    Belhadjer et coll** remarquaient que la nature imprévisible, « immuno-inflammatoire » myocardique mais aussi neurologique de ces observations PRE-VACCINALES était susceptible d’interférer avec la tolérance et la compliance lors de l’aire vaccinale : Nous y sommes.

    Références :
    *Ouldali N et coll . Emergence of Kawasaki disease related to SARS-CoV-2 infection in an epicentre of the French COVID-19 epidemic : a time-series analysis . Lancet Child Adolesc Health. 2020 Sept 1; 4 (9):662-668 doi:10.1016/S2352-4642(20)30175-9
    **Belhadjer Z et coll . Acute heart failure in multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) in the context of global SARS-CoV-2 pandemic . Circulation. 2020 May17 Aug4; 142: 429 – 436 doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048360

    Dr JP Bonnet

  • «Abonnés absents ?» : «KAWA-POST COVID» et La «French Touch»

    Le 28 novembre 2020

    La dimension «européenne» du travail analysé est LIMITEE par une participation FRANCAISE modeste (Lyon-Bordeaux) en regard des cohortes nationales déjà publiées parfois redondantes, mono ou pluricentriques, mais qui explorent plusieurs champs réanimatoires ou non : cf références

    Exemple : Le recours à l’oxygénation extra-corporelle (ECMO) y semble faible (1/286) en regard de ce qui a pu être revu (5% - Ahmed) ou surtout fait ailleurs (10/35:28%**)

    L’épidémiologie de 108cas rapportés en FRANCE (1/3-17/5) est publiée, rappelant le FLOU des DEFINITIONS et critères diagnostiques : 79 confirmés , 16 probables , 13 possibles , quitte à ajouter une 4ième définition !
    Concordances spatio-temporelle par rapport au pic SARS-CoV-2 : Pic semaine 18 , 2 à 4s APRES le pic viral , prédominance attendue Francilienne & Grand Est rappellent le caractère POST-infectieux . Ethnicité & facteurs de risques potentiels n’y sont pas analysés . REA 67% justifiée par les VASOPRESSEURS plus que par la ventilation mécanique - 01décés

    Belot A et coll . SARS-CoV-2-related paediatric inflammatory multisystem syndrome, an epidemiological study, France, 1 March to 17 May 2020. Euro Surveill. 2020 May 25 ; Jun 4 ; 25(22):2001010 doi:10.2807/1560-7917.ES.2020.25.22.2001010

    La DIVERSITE des TRAITEMENTS empiriques ou «analogiques» (MK), antiviraux, immuno modulateurs , anti-inflammatoires, antiagrégants , anti-coagulants est patente :

    Elias MD et coll . Management of Multisystem Inflammatory Syndrome in Children Associated with COVID-19: A Survey from the International Kawasaki Disease Registry . CJC Open. 2020 Sep11 doi:10.1016/j.cjco.2020.09.004

    Elle rappelle notre incompréhension de la physiopathologie (comme pour la MK depuis 50ans) et contraste avec une MORTALITE NULLE (01?) en France , 1/286 dans l’étude analysée , < 3% ailleurs (11/662) au terme de séjours réanimatoires facultatifs et alors globalement COURTS (7,9 +/- 0.6j : Ahmed) malgré des situations potentiellement léthales , TRES VITE DECOMPENSEES ** (<H24) mais aussi très TRANSITOIRES

    La MORBIDITE reste à évaluer à l’issue de publications toujours très préliminaires : SUIVI cardiologique (Fonction VG-Coronaires) mais aussi NEURO-développemental

    L’adjonction de CORTICOIDES (Solumédrol 0.8mg/kg/j 5j IV),diversement utilisés jusque là , à la dose unique d’IMMUNOGLOBULINES (2g/kg une fois) plus consensuelles accélère la récupération VG :

    Belhadjer Z et coll . Addition of Corticosteroids to Immune Globulins is Associated with Recovery of Cardiac Function in Multi-inflammatory Syndrome in Children (MIS-C). Circulation. 2020 Oct28 doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050147

    Les revues européennes et à fortiori internationales «ratissent large» , quitte à suggérer de l’homogénéité là où il n’y en a pas : elles introduisent aussi les aléas du multicentrisme et de la diversité attenante:

    • Des CRITERES diagnostiques de « Kawa-PostCovid » et des intitulés : Au moins 3 : UK(1/5) - CDC(14/5) - OMS(15/5)
    • Des DEFINITIONS de la myocardite : Clinique , éléctrique , enzymatique , échocardiographique voir IRM
    • Des LIEUX de recrutement réanimatoire ou non
    • Des définitions écho des DILATATIONS et / ou ANEVRYSMES CORONARIENS malgré les standards existants
    • Des choix THERAPEUTIQUES faute de compréhension physiopathologique et de la léthalité potentielle poussant à l’analogie empirique
    Le travail Brésilien surligne la mortalité potentielle : 4Décés/6

    Pereira MFB et coll . Severe clinical spectrum with high mortality in pediatric patients with COVID-19 and multisystem inflammatory syndrome. Clinics (Sao Paulo). 2020 Jul 7 ; 75:e2209 doi:10.6061/clinics/2020/e2209

    Références :
    • *Pouletty M et coll . Paediatric multisystem inflammatory syndrome temporally associated with SARS-CoV-2 mimicking Kawasaki disease (Kawa-COVID-19): a multicentre cohort . Ann Rheum Dis.2020 May12 Aug ; 79(8) : 999-1006 doi: 10.1136/annrheumdis-2020-217960
    N=16 7centres Françiliens (4AP-HP & 3CHG ) 45%Réa 7/4-30/4/2020 Mortalité 0
    • **Belhadjer Z et coll . Acute heart failure in multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) in the context of global SARS-CoV-2 pandemic . Circulation. 2020 May17 Aug4; 142: 429 – 436 doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048360 N=35 13Réa France-Genève 22/3-30/4/2020 Mortalité 0
    • Grimaud M et coll . Acute myocarditis and multisystem inflammatory emerging disease following SARS-CoV-2 infection in critically ill children. Ann Intensive Care. 2020 Jun 1;10(1):69 doi.org/10.1186/s13613-020-00690-8 N=20 4Réa AP-HP 15/4 - 27/4/2020 Mortalité 0
    • Toubiana J et coll . Kawasaki-like multisystem inflammatory syndrome in children during the covid-19 pandemic in Paris, France: prospective observational study. BMJ. 2020 Jun 3; 369 : m2094 N=21 1centre parisien (Necker) 80%Réa 27/4 - 11/5/2020 Mortalité 0
    • Ouldali N et coll . Emergence of Kawasaki disease related to SARS-CoV-2 infection in an epicentre of the French COVID-19 epidemic : a time-series analysis . Lancet Child Adolesc Health. 2020 Sept 1; 4 (9):662-668 doi:10.1016/S2352-4642(20)30175-9
    N=10 1centre parisien (Robert Debré) 60%Réa 15/4 - 20/5/2020 Mortalité 0
    • Bordet J et coll . Paediatric multisystem inflammatory syndrome associated with COVID-19: filling the gap between myocarditis and Kawasaki? Eur J Pediatr. 2020 Sep 21:1–8 doi:10.1007/s00431-020-03807-0 N=7 1centre (Strasbourg) Mortalité 01 ?

    Dr JP Bonnet

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