Suspicion de maladie de Lyme : une expérience unique en France

Les formes chroniques de la maladie de Lyme sont difficiles à diagnostiquer et à traiter. L’intérêt d’une approche pluridisciplinaire au sein d’une unité spécialisée a été évaluée au CHU de Nancy.

La maladie de Lyme est une borréliose qui fait l’objet de nombreux débats et controverses en France comme en Europe. En 2016, le ministère de la Santé s’est décidé à lancer un plan national dans le but d’améliorer sa prise en charge, alors que son incidence, cette même année, a été estimée en moyenne à 84 cas pour 100 000 habitants, toutes les formes cliniques étant prises en compte, du tableau inaugural aux manifestations chroniques ou subaiguës, incluant notamment l’érythème migrant. Les disparités régionales sont cependant considérables, avec un pic d’incidence > 300 cas pour 100 000 habitants dans l’Est de la France.

Formes chroniques de borréliose de Lyme : des difficultés diagnostiques réelles

Dans les formes chroniques de cette zoonose, le polymorphisme clinique est au premier plan, avec des manifestations parfois subjectives. Et c’est à ce stade que le sérodiagnostic est le plus performant, l’exactitude de la méthode Elisa étant proche de 100 %. Cette dernière manque cependant de spécificité dans les formes progressives à forte tonalité subjective et a fortiori quand une antibiothérapie a déjà été prescrite, de sorte que le risque d’erreurs diagnostiques par excès ou par défaut apparaît dans ce cas élevé, avec le risque de traitements inutiles ou, a contrario, de retard diagnostique pouvant peser sur le pronostic. Une enquête menée en Lorraine au cours de l’année 2016 a révélé que pour 98 % des médecins généralistes, les difficultés diagnostiques rencontrées étaient propres aux formes tardives de la maladie, les tableaux inauguraux associant un érythème migrant à une morsure de tique posant moins de problèmes. De plus, près de neuf sur dix de ces médecins (87 %) hésitaient à prescrire un traitement approprié face à des symptômes persistants qui, pour être un peu évocateurs, n’emportaient pas pour autant leur conviction.

Suspicion de maladie de Lyme : une structure dédiée

C’est face à cette situation que le centre hospitalo-universitaire de Nancy, avec le soutien de l’Agence régionale de santé de l’Est de la France, a mis en place, depuis 2016, une structure dédiée et désignée par l’acronyme AMDPL (approche multidisciplinaire de la prise en charge des patients « suspects » de maladie de Lyme). Pour ce faire, divers spécialistes ont été sollicités pour assurer son fonctionnement et optimiser la prise en charge tant sur le plan diagnostique que thérapeutique (et ce dans des délais brefs) : infectiologues, rhumatologues, neurologues, dermatologues, psychiatres et microbiologistes.

Les résultats de la première année d’activité de ce centre spécialisé (du 1er novembre 2016 au 31 octobre 2017) viennent d’être rapportés. La première étape de la prise en charge consistait en une consultation auprès d’un infectiologue, au terme de laquelle le diagnostic a pu être éventuellement affirmé et suivi d’un traitement adéquat. Cependant, un autre diagnostic que celui de maladie de Lyme a été parfois suggéré et assorti du traitement ad hoc. Parfois des investigations complémentaires ont été demandées en faisant appel aux autres spécialistes et en recourant éventuellement à l’hôpital de jour.

Au total, 468 patients ont été inclus dans cette première étude. Le diagnostic de maladie de Lyme a été confirmé chez 15 % d’entre eux (n = 69/468), alors qu’un autre diagnostic a été établi dans 49 % des cas. Près d’une fois sur quatre (26 %, n = 122/468), cette borréliose a été écartée sans autre proposition diagnostique.

Cette expérience sur une année est unique en son genre, puisqu’elle émane du premier centre médical multidisciplinaire français spécialisé dans la prise en charge de la maladie de Lyme. Cette approche devrait permettre d’améliorer nos connaissances sur cette affection, notamment sur ces formes subaiguës chroniques.

Dr Philippe Tellier

Référence
Jacquet C et coll. : Multidisciplinary management of patients presenting with Lyme disease suspicion. Med Mal Infect 2018. Publication avancée en ligne le 3 septembre. doi: 10.1016/j.medmal.2018.06.002

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Vos réactions (4)

  • Forme chronique de maladie de Lyme ?

    Le 27 décembre 2018

    Résultats très intéressant. On retrouve le 15% de Lyme confirmé. Même chiffre que pour les études menées à l'APHP.
    Mais... pourquoi l'auteur de l'article introduit-il l'expression "forme chronique de la maladie de Lyme" ? Alors que cette expression, au cœur de la polémique, n'est pas utilisée dans la publication scientifique (qui parle uniquement, et plus justement, de "suspicion"). Pas plus qu'elle ne l'est par l'ARS qui annonce la création du centre. D'autant plus qu'une des conclusions principales de l'étude, c'est justement que ce n'est pas Lyme. Ceci ne peut que renforcer la confusion, déjà grande, dans la tête de patients.

    JP Krivine

  • Dr Tellier, allons !

    Le 28 décembre 2018

    Article étonnant qui débute et insiste par la suite lourdement sur "Les formes chroniques de la maladie de Lyme" alors que cet aspect absolument pas prouvé de la maladie n'est jamais abordé dans l'article de l'équipe de Nancy !

    A noter aussi la mayonnaise à propos de la sérologie qui serait sensible à près de 100% (c'est vrai dans les formes disséminées tardives) mais manquerait de spécificité dans les formes à "forte tonalité subjective" (sic) , ce qui pourrait engendrer des erreurs diagnotiques par défaut (re-sic !). Faudra exliquer comment par manque de spécificité on engendre des sous-diagnostics.

    Ce qu'il faudrait putôt écrire, c'est que certains patients présentent des tableaux cliniques à forte tonalité subjective, et que dans ce contexte une sérologie positive doit être considérée avec prudence en raison de son manque de "spécificité clinique". Une sérologie de Lyme positive ne signifie pas Maladie de Lyme mais uniquement contact probable avec la bactérie responsable de la maladie de Lyme.

    Quand à l'antibiothérapie qui serait également responsable de manque de spécificité...pfffff. Non, l'antibiothérapie, si très précoce, pourrait engendrer une absence de réponse sérologique...donc un manque de "sensibilité étiologique", ce qui n'a rien de gênant médicalement parlant puisque le patient est guéri.

    Bref, j'engage le JIM a rectifier tout ça parce que là on frise le niveau Top Santé !

    Dr EG

  • Lyme : réponse du Dr Tellier au Dr EG

    Le 04 janvier 2019

    Les commentaires suscités par cet article visant à mettre en valeur l'approche du centre nancéen et non à faire la lumière sur la maladie de Lyme démontrent la réalité de la polémique entourant cette dernière. Le Dr Tellier apostrophé par le Dr EG ne l'ignore nullement. Libre à certains de nier la réalité des formes chroniques de la maladie de Lyme et de pourfendre les remarques qu'elles suscitent dans une abondante littérature internationale: les hypothèses existent et peuvent être consultées au travers de pubMed, même si leur pertinence se discute. Si des centres comme ceux de Nancy ont été créées, c'est de facto pour tenter de dissiper le brouillard qui entoure les formes tardives de la maladie le plus souvent suspectées que prouvées: ce n'est pas moi qui dirai ou écrirai le contraire.

    Quant au commentaire sur la spécificité, dans la phrase citée ou ciblée, c'est le diagnostic par défaut qui est de trop, cela va de soi et une relecture attentive comme celle du Dr EG aurait dû éviter d'en rajouter à la mayonnaise dans laquelle se débattent les médecins face à la nébuleuse Lyme.

    La spécificité de la sérologie n'est pas modifiée par une antibiothérapie large et non spécifique? Il conviendrait de le démontrer plutôt que d'invoquer Top Santé... car cette interrogation il est vrai théorique figure dans d'autres articles. Il est évident que les performances diagnostiques du sérodiagnostic dépendent de la prévalence de la maladie bien difficile à estimer en l'absence de gold standard et pour cause...

    Merci néanmoins au Dr EG pour ses commentaires qui n'en restent pas moins tout à fait pertinents et enrichissants.

    Dr PHT

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