Le traitement antithrombotique optimal à prescrire dans les
suites d’un TAVR (transcatheter aortic valve replacement)
reste un sujet de débat. Bien que la double anti-agrégation
plaquettaire soit recommandée, il est fréquent que soient utilisés,
selon le profil du patient, soit un seul anti-agrégant plaquettaire
soit un anticoagulant oral. Mais on ignore si une telle approche
est ou non susceptible de modifier le pronostic.
C’est la raison pour laquelle Overtchouk et coll. ont tenté
d’identifier les facteurs corrélés de façon indépendante à la
mortalité de toute cause à long terme et à la dysfonction précoce
de la bioprothèse définie par une augmentation du gradient
transprothétique ≥ 10 mm Hg ou par l’apparition d’un gradient ≥ 20
mm Hg.
L’étude a été menée à partir des données du registre national,
multicentrique, prospectif français FRANCE TAVI (French
Transcatheter Aortic Valve Implantation).
Sur les 12 804 patients inclus dans le registre entre Janvier
2013 et Décembre 2015, 11 469 (âge moyen : 82,8 ± 0,07 ans ;
Système logistique Européen d’évaluation du risque cardiaque
opératoire [Euroscore] : 17,8 ± 0,1 % ; durée moyenne du suivi :
495 ± 3,5 jours) sont sortis vivants de l’hôpital et l’on connaît
précisément, chez eux, le traitement antithrombotique qui leur a
été prescrit (c’est dans ce groupe que la mortalité a été
analysée).
Un total de 2 555 patients ont bénéficié d’au moins deux
évaluations échocardiographiques (c’est dans ce groupe que la
dysfonction de la bioprothèse a été analysée).
Un tiers des patients avait des antécédents de fibrillation
atriale (FA) et la même proportion de patients recevaient une
anticoagulation orale à la sortie de l’hôpital (n = 3 836).
D’autres facteurs que l’anticoagulation sont associés à la mortalité
Ni l’aspirine ni le clopidogrel n’ont été trouvés associés de
façon indépendante à la mortalité.
Les facteurs qui sont apparus le plus puissamment associés de
façon indépendante à la mortalité sont : le genre masculin (hazard
ratio ajusté [HRa] 1,63 ; intervalle de confiance [IC] 95 % : 1,44
à 1,84 ; p < 0,001), des antécédents de FA (HRa 1,41 ; IC 95 % :
1,23 à 1,62 ; p < 0,001) et une insuffisance rénale chronique
(HRa 1,37; IC 95 % : 1,23 à 1,53; p < 0,001).
Une anticoagulation présente à la sortie de l’hôpital (odds
ratio ajusté [ORa] 0,54 ; IC 95 % : 0,35 à 0,82 ; p = 0,005) et une
voie d’abord non-fémorale (ORa 0,53 ; IC 95 % : 0,28 à 1,02 ; p =
0,049) ont été associées de façon indépendante à un moindre taux de
dysfonction de la bioprothèse, tandis qu’au contraire,
l’insuffisance rénale chronique (ORa 1,46 ; IC 95 % : 1,03 à 2,08 ;
p = 0,034) et une taille de bioprothèse ≥ 23 mm étaient les
éléments qui exposaient le plus à la survenue d’une dysfonction de
la bioprothèse (ORa 3,43; IC 95 % : 2,41 à 4,89; p <
0,001).
En conclusion, au décours de la réalisation d’un TAVR, le
genre du patient, l’insuffisance rénale et la FA sont les 3
facteurs qui ont le plus augmenté la mortalité au cours des 3
années de suivi dans cette série française. L’anticoagulation (le
plus souvent prescrite en raison d’une FA) a diminué le risque de
dysfonction de la bioprothèse.
Dr Robert Haïat
