THS et démences : cela semble marcher !

Une robuste étude scandinave semble démontrer l'effet favorable sur la mortalité par démence d'origine vasculaire et à un moindre degré par maladie d'Alzheimer d'un traitement par le 17 bêta estradiol y compris par voie vaginale.

Ceci apporte un nouvel élément au débat contradictoire pour ou contre le traitement hormonal substitutif de la ménopause.

L'étude a porté sur près d'un demi-million de patientes ménopausées en Finlande,  autrement dit une dimension de « big data » de santé publique. C'est un travail  rétrospectif basé sur un registre de remboursement des médicaments où il semble que figurent obligatoirement les patients finnois. Il n'y a pas d'ordonnance de renouvellement de plus de 3 mois ce qui permet de suivre la compliance, les dates des débuts et d'arrêt de traitement.

Ces informations semblent pouvoir permettre une meilleure évaluation de la compliance au traitement par rapport à d'autres études antérieures avec des estrogènes équins + progestatifs qui avaient montré des résultats contradictoires quant à l’impact sur les démences dans le passé. Mais les auteurs de l'étude que nous décrivons ici évoquent à leur propos des problèmes de recueil de données auprès de personnes ayant des troubles cognitifs, des problèmes de compliance etc.

On suppose un rôle neuro protecteur du 17 bêta estradiol et on connaît l'amélioration du profil de risque cardiovasculaire induit par ce dernier. Toutefois, on rappelle le principe d'une fenêtre temporelle d'opportunité du démarrage du traitement : le plus tôt possible après le début de la ménopause. C'est du moins l'un des credo sur ce sujet.

Risque de décès par démence vasculaire réduit de 39 %

Au total, 489 105 dossiers de femmes, sur une période allant de 1994 à2009, ont été étudiés. Elles recevaient du 17 bêta estradiol (par voie orale, transdermique, transvaginale). Les patientes, hormis en cas d’hystérectomie, prenaient toutes un progestatif. Elles ont été comparées à des patientes ne recevant pas de traitement toujours sur la base du registre national soit la population témoin. Il y a eu analyse des certificats de décès et des avis des neurologues. En outre, on a pu vérifier l'âge de démarrage du traitement avant ou après 60 ans.

Selon les registres, et après une réévaluation assez précise et experte, 581 femmes sont décédées de démence vasculaire et  1 057 de maladie d'Alzheimer.

Il apparaît que le risque de décès attribuable à une démence d'origine vasculaire a été réduit de 37 à 39 % quelques soit la voie d'utilisation et la durée d'utilisation. Le risque de décès par maladie d'Alzheimer a été lui aussi réduit à un moindre degré, de 15 à 19 %, quelle que soit la voie d'administration mais uniquement chez les patientes ayant pris le traitement plus de 5 ans.

De manière étonnante, pour les 2 groupes, que le démarrage du traitement ait lieu avant ou après 60 ans, il n'y a pas de différence sur l'effet favorable comparé à la population témoin.

Dix décès par démence vasculaire et 5 par Alzheimer évités en traitant 10 000 patientes pendant 5 ans…

Comme dans toutes les études sur registre, on peut concevoir que l'une des faiblesses est le manque d'informations sur le niveau socio-économique, psychologique, certaines affections intercurrentes ou associées, non déclarées dans le registre. Mais les auteurs défendent leur étude sur ses aspects les plus solides (la rigueur de leur registre, les efforts pour distinguer les démences d'origine vasculaire de la maladie d'Alzheimer) et nous livrent une évaluation d'efficacité du THS : sur une cohorte théorique de 10 000 patientes suivies durant 10 ans avec un traitement d'au moins 5 ans par le 17 bêta estradiol quelle que soit la forme, ils estiment que l'on éviterait 10 décès par démences vasculaires et 5 décès par maladies d'Alzheimer. Cela a le mérite d'être clair et net. À suivre.

Dr Edgar Kaloustian

Références
Mikkola TS et coll. : Lower Death Risk for Vascular Dementia Than for Alzheimer’s Disease With Postmenopausal Hormone Therapy Users. J Clin Endocrinol Metab., 2017 ; 102: 870-877.

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Vos réactions (2)

  • Responsabilité de la WHI

    Le 10 mars 2017

    Enfin une étude qui confirme ce que l'on sait depuis toujours : les estrogènes naturels ont un effet neuroprotecteur. Cet acquis a été balayé par l'étude de la WHI en 2002, pourtant elle ne concernait pas le 17 béta estradiol mais les estrogènes conjugués équins et la médroxyprogestérone.

    Peu importe, on a fait un grossier amalgame en affirmant que les études antérieures à celle de la WHI étaient obsolètes. C'était non seulement peu scientifique mais malhonnête.

    Les gynécologues ont bien essayé de protester, on les a donc écartés lors de l'élaboration des recommandations. Depuis on dit qu'il n'y a pas d'études, mais on s'est bien gardé d'entreprendre des études en France. On peut regretter que les progestatifs ne soient pas connus.

    Quel sera le retentissement de cette étude ? Les opposants farouches au traitement hormonal de la ménopause ne risquent-ils pas de dire que le niveau de preuve est insuffisant dans la mesure où il s'agit d'une étude observationnelle, rétrospective ?

    Je pense que les études à niveau de preuve élevé sont nécessaires, mais elles n'ont de valeur que lorsqu'elles existent. Lorsqu'elles n'existent pas, il faut bien se contenter ce celles qui existent.

    Dr Danielle Barbotin

  • THS et démence

    Le 10 mars 2017

    Au final, à la ménopause il faut choisir entre démence et cancer du sein...

    JY Chateau

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