Toux chronique de l’enfant, un diagnostic simple comme un algorithme

Les causes de toux chronique sont nombreuses chez l’enfant, mais leur fréquence relative est très inégale. Dès 2006, AB Chang et coll. ont proposé un algorithme clinique basé sur les « indicateurs » détectés par l’interrogatoire, l’examen physique, la radiographie du thorax et la spirométrie - pour les enfants de ≥ 6 ans - et sur les caractéristiques de la toux, pour arriver à un diagnostic étiologique en réduisant au minimum les explorations (1). Cet algorithme a été appliqué à 237 enfants âgés de 3 mois à 14 ans (âge médian : 5 ans) hospitalisés en 2016 dans un service de pédiatrie turc pour une toux qui durait depuis plus de 4 semaines (2). Il lui a été adjoint la recherche d’apnées obstructives du sommeil par le Pediatric Sleep Questionnaire [PSQ].

Ont été exclus de l’étude les enfants porteurs de maladies respiratoires chroniques connues (par exemple bronchectasies, mucoviscidose, asthme), de cardiopathies, de déficits immunitaires ou de maladies neuromusculaires, ainsi que les anciens prématurés.

Le bilan a recueilli des indicateurs cliniques, orientant vers une cause de toux, chez 135 enfants, et un diagnostic a été posé chez 110 d’entre eux, dont asthme (n = 61) et pneumonie (n=25).

En revanche, le bilan n’a pas trouvé d’indicateurs chez 102 enfants. Ceux qui avaient une toux grasse (n = 66) ont été considérés a priori comme des bronchites bactériennes prolongées [BBP] et traités par un antibiotique (amoxicilline + acide clavulanique) pendant 14 jours. Ceux qui avaient une toux sèche (n = 36) ont été observés pendant 1-2 semaines (n = 13) ou 3-4 sem. (n = 23) selon le degré d’anxiété des parents, et, s’ils toussaient encore à la fin de la période d’observation, traités par un corticoïde inhalé pour une toux sèche ou par un antibiotique pour une toux grasse.

La persistance de la toux ou sa récurrence ont conduit à rectifier le diagnostic posé après le 1er bilan dans 14 % des cas (n = 34). Par exemple, 8 des 25 « pneumonies » étaient en réalité des asthmes (n = 5), des tuberculoses pulmonaires (n = 2) et une pneumopathie interstitielle.

Deux principales causes : asthme et bronchites bactériennes

Au final, les deux principales causes de toux chronique chez l’enfant sont l’asthme (n = 82) et la BBP (n = 73). L’asthme devient plus fréquent que la BBP à partir de 2 ans. Dans les toux sèches isolées, il n’y a pas intérêt à prolonger la période d’observation : la résolution de la toux est plus fréquente quand la période d’observation est courte que quand elle est longue (réduction de risque absolue : 43,5 %). Une cure d’antibiothérapie de 14 jours peut sembler courte dans les BBP.

Les autres causes de toux chronique de l’enfant comprennent la pneumonie (n = 17), le reflux gastro-œsophagien (n = 12), les rhinosinusites (n = 13) et rhinites allergiques (n = 8), et les toux psychogènes (n = 3). Une hypogammaglobulinémie a été trouvée chez 16 enfants qui faisaient fréquemment des infections respiratoires.

Le lien entre apnées obstructives du sommeil et toux chronique est hypothétique. La toux serait due à des inhalations répétées et/ou à une hyperstimulation des récepteurs de la toux. Dans la série, la polysomnographie enregistrée chez 23 des 28 enfants qui avaient un score PSQ élevé a révélé des apnées obstructives chez 18 enfants, associées à une hypertrophie amygdalienne dans 11 cas… Les apnées et la toux ont disparu après le traitement de la cause des apnées.

Cette étude illustre l’utilité d’un algorithme clinique pour identifier la cause d’une toux prolongée chez l’enfant avec un minimum d’explorations. Elle suggère aussi que les apnées obstructives du sommeil peuvent être une cause de toux chronique et sont à inclure dans l’algorithme clinique.

Dr Jean-Marc Retbi

Références
1. Chang AB et coll. : Cough in children : definitions and clinical evaluation. Chest 2006 ; 129 : 260S-283S
2. Ilarslan NEC et coll. : Evaluation of children with chronic cough including obstructive sleep apnea : a single-center experience. Eur J Pediatr., 2019 ; 178(2) : 189-197

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