Traiter l’HTA légère ?

L’hypertension artérielle (HTA) est un facteur de risque majeur de maladie cardiovasculaire (MCV), principale cause de mortalité à travers le monde. L’HTA est définie classiquement par une pression artérielle (PA) égale ou supérieure à 140/90 mm Hg de façon durable. L’American College of Cardiology/ American Heart Association recommande d’initier un traitement pharmacologique chez les sujets à haut risque avec des chiffres tensionnels dépassant 130/80 mm Hg et, pour l’ensemble de la population, au-delà de 140/90 mm Hg. En l’absence de preuves cliniques patentes, ces recommandations peuvent apparaître discutables chez les individus à bas risque cardiovasculaire (CV) qui présentent une HTA légère (PA durablement comprise entre 140/90 et 159/99 mm Hg). Un essai clinique de puissance approprié serait utile mais reste difficile à réaliser de par la faible prévalence des événements pathologiques dans la population à bas risque et l’importance de l’échantillon nécessaire pour faire apparaître un impact des traitements anti HTA.

A défaut, une étude a été menée, dont le but était de préciser au mieux l’association éventuelle entre prescription de médicaments anti hypertenseurs et mortalité globale, MCV et effets secondaires chez des hypertendus « modérés », sans grands facteurs de risque. Elle a consisté en l’analyse rétrospective, sur la période allant du 1er Janvier 1998 et le 30 Septembre 2015, d’une cohorte longitudinale constituée à partir des informations de la Clinical Practice Research Data Link, banque de données électronique de santé anglaise bien représentative de la population générale UK. Ces informations ont été couplées avec celles émanant des registres nationaux de mortalité et d’hospitalisation.

Certains traités et d’autres pas

Ont été inclus les sujets ayant présenté au moins à 3 reprises des chiffres tensionnels entre 140/90 et 159/99 mm Hg, à faible risque de MCV. Ils ne devaient avoir ni antécédents de MCV, ni hypertrophie ventriculaire gauche, ni fibrillation auriculaire ou encore de diabète, maladie rénale chronique ou histoire familiale rapportant un décès prématuré de cause cardiaque. Parallèlement, a été précisée la prise ou non d’un traitement médicamenteux anti hypertenseur, à partir des données de la British National Formulary. Le paramètre essentiel analysé a été la mortalité globale, avec ou sans traitement. Les paramètres secondaires ont été le nombre d’hospitalisations et/ou de décès liés à un événement pathologique majeur CV (infarctus du myocarde, syndrome coronarien aigu sans nécrose, AVC, défaillance cardiaque). Le nombre d’hospitalisations pour effets secondaires (hypotension, syncope, bradycardie, anomalies hydroélectrolytiques, chutes, insuffisance rénale aigue…) a été pris en compte ainsi que le nombre de cancers comme élément de contrôle négatif. Diverses covariables ont été incluses : âge, sexe, origine ethnique, le statut tabagique et alcoolique, l’indice de masse corporelle, les chiffres tensionnels pré thérapeutiques, les principales comorbidités et les autres traitements, par statines ou anti agrégants. Un score de propension a été utilisé pour comparer l’évolution des patients hypertendus avec ou sans traitement. Enfin, plusieurs analyses de sous-groupes ont été menées en fonction de l’âge, du sexe et du type de médicaments anti hypertenseurs prescrits.

Sur un total de 108 844 patients éligibles, 19 143 ont été retenus, qui avaient débuté un traitement dans les 12 mois précédents. L’âge moyen (DS) était de 54,7 (11,8) ans ; 10 631 (55,9 %) étaient des femmes ; 10 654 (55,7 %) des Blancs. Ces 19 143 hypertendus ont été comparés à 19 143 patients similaires mais ne recevant aucun traitement, soit une population d’ensemble de 38 286 individus, suivis, en moyenne, 5,8 (IQR : 2,6-9,0) ans. La PA moyenne pré traitement se situait à 146/89 mm Hg. Il n’existait aucune différence initiale entre les 2 groupes pour la pression diastolique, le score de risque CV, le degré de consommation alcoolique. Il faut signaler que, durant le suivi, 7 958 (41,6 %) patients contrôle ont finalement été traités par antihypertenseurs, la durée totale de traitement étant alors du tiers de ceux traités d’emblée (34 571 vs 104 695 années de traitement).

Même mortalité globale et même taux d’accidents CV

Au total, 1 641 décès ont été enregistrés durant le suivi. La mortalité globale se situe à 4,08 %  (intervalle de confiance à 95 % : 3,80- 4,37) dans le groupe témoin et 4,49 % (IC : 4,20- 4,80) dans le groupe traité, soit une différence de risque de 0,41 % (IC : 0,02 -0,85). Le moment du décès par contre ne varie pas entre les 2 bras, le HR étant calculé à 1,02 (IC : 0,88- 1,17 ; p = 0,81). L’analyse des critères secondaires ne fait apparaitre aucune association significative entre prescription d’un traitement anti hypertenseur et MCV (HR à 1,09 ; IC : 0,96- 1,25), ni avec la survenue d’un AVC, d’une défaillance cardiaque ou d’un syndrome coronarien aigu.

Par contre, une association nette a été décelée entre traitement anti HTA et effets secondaires : hypotension (HR : 1,69 ; IC : 1,30- 2,20 ; p < 0,001), syncope (HR : 1,28 ; IC : 1,10-1,50 ; p =0,02), troubles hydro électrolytiques (HR : 1,72 ; IC : 1,12- 2,65 ; p = 0,1), insuffisance rénale aiguë (HR : 1,37 ; IC : 1,00-1,88 ; p = 0,48). Il n’est pas, toutefois, retrouvé d’association patente avec les épisodes de chutes ou de bradycardie. On ne décèle aucune association entre traitement anti-HTA et survenue d’un cancer (HR : 1,01 ; IC : 0,92- 1,11 ; p = 0,79). Au total, le nombre de patients à traiter pour voir survenir un cas d’hypotension a été de 41 ; il a été de 35 pour la survenue d’une syncope, de 111 pour une anomalie hydro électrolytique et de 91 pour une insuffisance rénale aiguë. L’analyse complémentaire des différents sous-groupes ne permet de déceler aucune différence quant à la mortalité globale ou au nombre de MCV. Par contre, une analyse de sensibilité, ajustée par score de propension, retrouve une association nette entre traitement anti HTA et incidence des syndromes coronariens aigus sans nécrose (HR : 0,54 ; IC : 0,33- 0,89 ; p = 0,02).

Davantage d’effets secondaires iatrogènes évidemment

Ce travail a donc analysé les données médicales informatiques de 38 286 hypertendus légers à bas risque et a comparé ceux qui avaient été traités et ceux restés sans traitement anti-HTA durant le suivi. Il ne retrouve aucune preuve en faveur d’une association entre prescription thérapeutique et risque de décès, toutes causes confondues ou survenue d’une MCV. A contrario, un lien est apparu entre traitement anti HTA et survenue d’effets secondaires iatrogènes.

Il existe, dans la littérature médicale, de nombreux travaux ayant porté sur l’impact d’une réduction de la PA en cas d’HTA légère mais ils avaient surtout porté sur des patients à haut risque et dont la PA systolique avait pu dépasser 160 mm Hg. Une revue Cochrane avait examiné déjà une cohorte de 8 910 patients, issus de 4 essais cliniques et avait été dans l’impossibilité de retrouver une association significative entre traitement anti HTA et réduction de la mortalité ou de l’incidence des événements pathologiques CV en cas d’HTA légère chez des individus à faible risque. Il en va de même dans ce travail, en dehors, et ce fait est à remarquer, d’une diminution, sous traitement, du nombre de syndromes coronariens aigus sans nécrose. Par opposition, il confirme que de nombreux effets iatrogènes peuvent être observés sous traitement médicamenteux.

Ce travail a plusieurs points forts, notamment une cohorte nombreuse et des analyses pré spécifiées. A l’inverse, on doit regretter que les marges de calcul aient été relativement larges, qu’il y ait eu de nombreux passages, durant le suivi, entre les 2 groupes, reflétant la nature observationnelle de l’étude. En outre, le nombre d’événements pathologiques a été réduit. Il a pu exister des biais de vérification et surtout des facteurs confondants résiduels non pris en compte. Le suivi a été en moyenne de 5,8 ans et l’on ne peut récuser l’hypothèse d’un impact plus tardif du traitement anti-HTA. Enfin, l’analyse a porté sur les prescriptions médicamenteuses sans savoir si elles ont été, dans tous les cas, correctement suivies.

En conclusion, il ressort de cette étude observationnelle qu’il n’existe pas de preuves que la prescription d’un traitement anti hypertenseur soit associée à une réduction de la mortalité ou de l’incidence des événements pathologiques CV en cas d’HTA légère chez des sujets à faible risque. L’implication de facteurs confondants résiduels reste toujours possible. Tout ceci incite à une grande prudence lorsqu’on envisage un traitement dans cette population particulière.

Dr Pierre Margent

Référence
Sheppard J P et coll. : Benefits and Harms of Antihypertensive Treatment in Low-Risk Patients with Mild Hypertension. JAMA Intern Med., 2018 ; publication avancée en ligne le 29 octobre. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.4684.

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Vos réactions (2)

  • Pas de preuve ?

    Le 05 décembre 2018

    "En conclusion, il ressort de cette étude observationnelle qu’il n’existe pas de preuves que la prescription d’un traitement anti hypertenseur soit associée à une réduction de la mortalité ou de l’incidence des événements pathologiques CV en cas d’HTA légère chez des sujets à faible risque"
    Ouais ! Pas de preuve du contraire.
    1) Comme il est dit plus haut "Le suivi a été en moyenne de 5,8 ans et l’on ne peut récuser l’hypothèse d’un impact plus tardif du traitement anti-HTA". Une durée de Dix ans aurait été beaucoup plus pertinente.
    2) Comme il est dit plus haut "A l’inverse, on doit regretter que…." Oui on regrette, car de ce fait, cette étude n'apporte rien de nouveau.
    3) J'aimerais savoir pourquoi les recommandations sont de traiter tous les patients avec HTA modérée, si il n'y a pas de preuves ou s'il n'y a de preuves que pour les patients à haut risque.

    Dr Jean-Philippe Pau Saint-Martin

  • Un biais important

    Le 05 décembre 2018

    Les études concernant le risque cardiovasculaire sont entachées d'une très grave erreur : le niveau de risque défini par l'épidémiologie repose essentiellement sur l'âge, qui est à l'évidence le tout premier facteur de survenue d'un événement.
    Il s'ensuit que, quand on parle de risque élevé, on désigne avant tout des personnes bien plus âgées que celles à bas risque. L'idée de traiter en fonction du "risque global" conduit ainsi à traiter de plus en plus au fur et à mesure de l'avancée en âge, tandis qu'au contraire les plus jeunes ne seront pas traités. Or cette conduite est évidemment inepte. Sur la durée d'une vie une réduction du risque sera d'autant plus efficace qu'elle sera entreprise tôt ; au contraire, une prophylaxie en fin de vie est à peu près inutile - même si elle procure un réduction significative d'un point de vue statistique parce que le risque est très élevé.

    Si la prophylaxie était gratuite (aux sens pécuniaire et iatrogène) il est clair qu'elle devrait être prescrite à toute la population, et que c'est en l'administrant le plus tôt possible aux personnes exposées qu'on obtiendrait à long terme les meilleurs résultats.
    Le premier problème est que tout cela coûte. Les autorités de santé préfèrent donc, par principe, réserver les dépenses aux populations les moins larges possibles. En ciblant le haut risque, on exclut de la prévention la nombreuse population moins âgée qui serait appelé à vivre (donc à dépenser) bien plus longtemps.

    Le second problème est qu'il est bien plus facile pour un épidémiologiste et un économètre de mettre en évidence un effet à court qu'à long terme. Or, s'il est simple de mesurer l'incidence d'événements survenant dans un délai de quelques années chez quelques sujets à haut risque, il est au contraire pratiquement impossible de le faire sur d'immenses cohortes à bas risque devant être suivies durant plusieurs décennies. Ainsi, on obtient des résultats significatifs dans le premier cas, mais on n'obtient jamais la puissance et la durée nécessaires pour publier des effets dans le second.

    Un considérable bénéfice médico-économique d'une prophylaxie entreprise tôt est très plausible à long terme, mais reste peu démontrable. On avancerait certainement dans l'analyse du problème en supprimant l'âge dans l'évaluation du risque, et en exprimant ce dernier par rapport à la norme de la tranche d'âge concerné.

    Dr Pierre Rimbaud

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