Traumas graves en pré-hospitalier, le médecin urgentiste est-il utile ?

Voici, à l’heure des propositions de réforme des Urgences, de la pénurie de médecins urgentistes et de l’avènement des infirmiers de pratique avancé, une étude dont la conclusion pourrait faire grincer quelques dents et crisser quelques pneus dans le petit monde des Urgences. Rassurez-vous, tout cela se passe bien loin de chez nous.

D’une part, des études ont démontré que la mise en route rapide de techniques avancées pré-hospitalières telles l'intubation et la décompression thoracique réduit la mortalité chez les victimes d’un traumatisme grave. D’autre part, l'efficacité d'un médecin urgentiste en milieu pré-hospitalier est controversée et débattue. Le principal argument contre l'implication d'un médecin urgentiste est qu’elle pourrait retarder le temps de transfert de la victime, en raison d'interventions pré-hospitalières inutiles, plusieurs études ayant souligné l'importance d'un transfert rapide du patient dans un centre de traumatologie. De plus, l'intervention d'un médecin urgentiste exige des ressources financières et humaines considérables (Nous y voilà !).

Les services médicaux d'urgence et les lois varient à travers le monde. Au Japon, les SAMU adoptent généralement le modèle anglo-américain dans lequel les paramédics sont les seuls intervenants pré-hospitaliers et sont autorisés à effectuer des interventions pré-hospitalières limitées telles que les injections intraveineuses (depuis 2014) et l'intubation (depuis 2014). Certains districts de santé disposent de leur propre système de SAMU avec médecins embarqués qui peuvent effectuer plusieurs procédures : échographie, intubation, thoracotomie, l'occlusion par ballonnet endovasculaire de l'aorte… Compte tenu de ces différences régionales, les victimes de traumatismes constituent une population intéressante pour comparer les résultats des soins pré-hospitaliers dispensés par un médecin et ceux par les paramédics. En d’autres termes, la présence d'un médecin urgentiste en milieu pré-hospitalier améliore-t-elle le pronostic des victimes d’un traumatisme majeur ? D’où l’intérêt de cette étude de cohorte rétrospective des données du registre national des traumatismes survenus entre 2004 et 2013.

Le médecin n’apporte aucun bénéfice en terme de mortalité

Les victimes d’un traumatisme grave (score de gravité des blessures –injury severity score- ISS ≥ 16) transportées directement à l'hôpital à partir du lieu de l’accident ont été incluses. Ont été exclues les victimes ne pouvant faire l’objet d’une prise en charge, compte tenu de leur état (score abrégé de blessure AIS = 6) et/ou les arrêts cardio-respiratoires survenus avant l'arrivée à l'hôpital. L’objectif principal était la mesure du taux de survie à la sortie de l’hôpital.

Au total, 30 283 blessés ont été inclus : 1 222 pris en charge par un médecin et 29 061 par un paramédic. Cent soixante-douze blessés (14,1 %) sont décédés dans le groupe médecins, versus 3 508 patients (12,1 %) dans le groupe paramédics. Les blessés du groupe médecins avaient des ISS plus élevés que ceux du groupe des paramédics. Lors de l’analyse par régression logistique multivariable, le groupe médecins avait un Odds ratio de 1,16 (IC 95 % = 0,97 à 1,40, p = 0,11) pour la survie en milieu hospitalier.

En conclusion, cette étude de cohorte rétrospective à l'échelle nationale n'a pas réussi à démontrer de différence dans la mortalité des victimes d’accidents graves entre les prises en charge par des médecins et par des paramédics. La présence d'un médecin sur place a entraîné une réanimation rapide sur place mais a retardé les soins dits définitifs. Soyons rassurés, les médecins font aussi bien que les paramédics.

Une étude aux arrière-pensées économiques avec d’importantes limitations méthodologiques

Cette étude ne comporte que peu de données sur les procédures exactes effectuées par les médecins ou les ambulanciers paramédicaux sur place. Il existe une différence frappante dans l'administration intraveineuse de liquide pré-hospitalier entre deux cohortes, principalement due au système japonais de SAMU qui n'autorisait pas les injections intraveineuses faites par les paramédics avant 2014. Or, l'administration pré-hospitalière de liquides aux patients traumatisés pourrait être délétère. Enfin, limitation majeure, l’étude ne porte que sur les participants qui n'ont pas subi d'arrêt cardiorespiratoire pré-hospitalier et transférés en ambulance, de sorte que les résultats ne s’appliquent pas à tous les traumatisés. De fait, Abe et al. ont démontré que le transport par hélicoptère avec un médecin pouvait être associé à une amélioration de la survie par rapport aux services au sol, en utilisant la même base de données JTDB (japan trauma data bank) !

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Hirano Y, Abe T, Tanaka H. Efficacy of the presence of an emergency physician in prehospital major trauma care: A nationwide cohort study in Japan. Am J Emerg Med. 2019 Sep;37(9):1605-1610. doi: 10.1016/j.ajem.2018.11.014.

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Vos réactions (1)

  • Des infirmiers anesthésistes qui sont en pratique avancée (non reconnue)

    Le 18 septembre 2019

    Le débat opposant le système anglo-saxon et le notre n'est pas nouveau.
    Ce qui l'est en revanche, c'est cette nouvelle espèce mutante "d'infirmier en pratique avancées" : des infirmier(e)s qui ont un master en méthodologie du mémoire mais qui sont incapables de poser une voie veineuse après 3 ans d'études (ce n'est pas eux les responsables, ils ne font que subir une réforme des études aussi stupide que dangereuse), à qui le Ministère va délivrer un jolie diplôme certifiant qu'ils ont bien réussi la formation d'intubation accélérée pendant laquelle ils auront intubés 4 ou 5 mannequins en plastique avant d'être envoyé dans nos SAMU et SMUR de France.

    Il existe pourtant des infirmiers anesthésistes qui sont en pratique avancée (non reconnue) depuis bien longtemps et qui ont une formation théorique et pratique bien plus solide et qui ont de réelles compétences.

    Eric Papon (IADE)

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