Un nouveau site pour la greffe d'îlots de Langerhans : l'épiploon

La greffe d'îlots est une option pour le véritable diabète instable, cauchemar des diabétologues et surtout pour les patients qui en souffrent. Elle peut être aussi une opportunité lorsqu'on s'adresse à un patient déjà transplanté ou en cotransplantation. Les résultats de la greffe d'îlots sont en progression constante avec une tendance à rejoindre les résultats métaboliques de la transplantation pancréatique.

Les protocoles ont fait beaucoup de progrès au début des années 2000, en termes techniques et d'immunosuppression si possible sans corticoïdes. Toutefois, le site d'implantation hépatique est à l'origine de complications notamment hémorragiques, de limitation de la masse d'îlots ce qui peut impacter le pronostic métabolique, engendrer une réaction inflammatoire au sein du parenchyme, la nécessité d'utiliser une immunosuppression à plutôt forte dose.

Un site alternatif est représenté par le péritoine, bien vascularisé, drainé par le système porte, localisation préférentielle pour la production d'insuline, et surtout d'accès facile, sans limitation de surface.

Une patiente de 25 ans souffrant d’un diabète de type 1 instable

L'équipe de l'université de Miami rapporte les résultats sur 12 mois d'une greffe d'îlots au sein du péritoine chez une patiente de 25 ans diabétique de type 1, instable. Comme souvent en pareil cas, il y a une non perception des hypoglycémies avec des hypoglycémies classées comme sévères. La production de C peptide est quasi nulle. L'hémoglobine glyquée n'est pas catastrophique à 6,8 %, résultant de la somme algébrique des hypoglycémies profondes et des périodes d'hyperglycémie. C'est l'indication type de la greffe d'îlots isolée afin d'améliorer la qualité de vie de la patiente qui peut se retrouver plusieurs fois par mois aux urgences d'un hôpital en coma hypoglycémique avec alternance parfois d'hyperglycémies.

Il a été mis en place au sein du péritoine environ 600 000 équivalents îlots (unité de mesure spécifique à ce type de procédure) en provenance d'un seul donneur (alors que la greffe d'îlots au niveau hépatique réclame le plus souvent l'équivalent de 2 pancréas). Le positionnement a été effectué par laparoscopie. Les îlots étaient dans une solution de plasma autologue + thrombine constituant une structure biodégradable qui a permis le dépôt dans de bonnes conditions de positionnement. L'induction de l'immunosuppression a été réalisée par gammaglobulines anti-thymocytes, étanercept et suivie d'un traitement d'entretien par mycophénolate et tacrolimus. Le tacrolimus sera remplacé par le sirolimus au 8e mois en raison d'une alopécie. Il n'y a apparemment pas eu de corticothérapie comme il est de règle pour ce type de greffe.

Arrêt de l'insuline 17 jours après la transplantation

On a pu obtenir un arrêt de l'insuline 17 jours après la transplantation. La patiente a fait l'objet d'un monitorage continu de la glycémie avec des repas tests, un calcul du homa2 et un score bêta (score composite d'évaluation de la fonction bêta endocrine).

Les courbes fournies dans l'article nous montrent des courbes de glucose interstitiel quasiment en permanence dans une zone cible optimale comprise en moyenne entre 0,70 et 1,40 g/litre avec toutefois quelques excursions exceptionnelles dans la zone d'hypoglycémie modérée.

On assiste après le 6e mois à une petite dégradation de la sécrétion d'insuline et de la glycémie avec toutefois des résultats considérés encore comme très favorables. Les auteurs incriminent dans cette petite dégradation le remplacement du tacrolimus. On peut noter que la patiente n'avait toujours pas besoin d'insuline à 12 mois.

Apparemment pas de complication signalée.

Un épisode de plus dans l'histoire de la greffe d'îlots de Langerhans. Ce n'est probablement pas fini.

Dr Edgar Kaloustian

Référence
Baidal DA et coll. : Bioengineering of an Intraabdominal Endocrine Pancreas. N Engl J Med. 2017; 376:1887-1889. doi: 10.1056/NEJMc1613959.

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