Un point sur la pratique actuelle de l’intubation trachéale chez les nouveau-nés

L’intubation trachéale [IT] est l’acte qui symbolisait la réanimation néonatale jusqu’à l’an 2000. Ce n’est plus le cas actuellement. L’abandon de l’aspiration trachéale systématique chez les nouveau-nés à terme qui naissent dans un liquide méconial et le développement de techniques d’assistance respiratoire non invasives chez les prématurés ont réduit notablement le nombre des IT en période néonatale.

Une enquête récente fait le point sur les indications, les procédures et les effets indésirables de cet acte en se basant sur 598 séances d’IT en salle de naissance [SN], et 2 009 séances d’IT en en unité de soins intensifs néonatale [USIN]. Ses données sont tirées d’un registre électronique alimenté, via Internet, par dix centres périnataux universitaires des USA (7), du Québec (1), d’Allemagne (1) et de Singapour (1).

La population intubée est composée en majorité de grands prématurés, l’âge gestationnel médian des bébés intubés étant de 30 sem. en SN et 28 sem. en USIN.

Les indications de l’IT comprennent l’hypoventilation, l’hypoxie, les apnées et bradycardies et/ ou l’instillation de surfactant… mais en SN elles sont dominées par l’impression clinique (61 %).

Le premier opérateur est rarement un résident (2 % en SN, 15 % en USIN). Une prémédication avec des sédatifs ± un curare est effectuée dans 64 % des IT en USIN. La technique la plus répandue est toujours la laryngoscopie directe, mais la vidéo-laryngoscopie est utilisée en premier dans 11 % des IT en SN et 21 % des IT en USIN. Par rapport à la voie orale, la voie nasale est peu empruntée (1 % en SN, 6 % en USIN).

Près d’une intubation sur deux est réussie dès le premier essai, quel que soit le site (46 % en SN, 49 % en USIN). Le taux de réussite après un et deux essais dépend du niveau d’expérience de l’opérateur (résident < fellow < assistant ; p < 0,001 pour un et 2 essais). Au total, ≥ 95 % des séances d’intubation sont couronnées de succès.

Former les internes et recourir à la vidéo-laryngoscopie

En SN, 31 % des IT sont marquées par des désaturations profondes (baisse de la SpO2 ≥ 20 %) et 17 % par au moins un autre évènement indésirable, qui est sévère dans 5 % des IT (intubation prolongée de l’œsophage, bradycardie extrême et arrêt cardiaque, laryngospasme, etc.). En USIN, le taux des désaturations profondes est plus élevé (49 % des IT), mais les taux d’évènements indésirables hors désaturations sont similaires (18 % des IT pour tous les évènements, 4 % des IT pour les évènements sévères). Toujours en USIN, la probabilité des évènements indésirables hors désaturations augmente avec une instabilité hémodynamique et la répétition des essais d’IT, et elle diminue avec l’utilisation de la vidéo-laryngoscopie (Odds Ratio ajusté [ORa] : 0,46 ; Intervalle de Confiance de 95 % [IC95 %] : 0,28-0,73) et d’un curare en prémédication (ORa : 0,38 ; IC95 % : 0,25-0,57).

Les désaturations profondes et les évènements indésirables au cours des IT varient beaucoup d’un centre à l’autre (de 29 % à 69 %, p = 0,001, et de 9 % à 50 %, p < 0,001, respectivement).

Cette enquête a plusieurs intérêts. Elle pose la question de la formation à l’intubation des internes (résidents) se destinant à la néonatologie. Elle permet à un centre de comparer sa pratique de l’IT à celle des autres centres. Elle suggère des pistes pour augmenter la réussite des IT dès le 1er essai et leur sécurité, surtout dans les USIN : prémédication avec un curare et vidéo-laryngoscopie.

Dr Jean-Marc Retbi

Référence
Foglia EE et coll. Neonatal intubation practice and outcomes : an international registry study. Pediatrics 2019 ; 143(1) :e20180902

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Vos réactions (2)

  • Appelez un anesthésiste !

    Le 06 mars 2019

    Il n'aura pas besoin de sédation ni le curarisation pour intuber un NN.

    Dr Michel Watrin

  • Nasale ou orale ?

    Le 06 mars 2019

    Je suis surpris que vous rapportiez que la voie nasale soit peu utilisée par rapport à la voie orale. Ne serait-ce pas plutôt le contraire?

    Dr Faverge

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