Une étude quasi expérimentale sur les effets de la chimiothérapie néoadjuvante dans le cancer de l’ovaire

Deux essais randomisés ont montré l’intérêt de la chimiothérapie néoadjuvante précédant la chirurgie dans le cancer ovarien avancé. Si ces essais ne prouvaient pas une amélioration de la survie, ils démontraient une réduction de la morbidité post-chirurgicale. La chimiothérapie néoadjuvante semble toutefois faire encore l’objet d’une certaine méfiance de la part des praticiens et les guidelines états-uniens recommandent de la réserver aux patientes pour lesquelles la chirurgie en première intention serait trop risquée, voire impossible.

En 2013, seulement 22 % des patientes présentant un cancer ovarien avancé avaient bénéficié de la chimiothérapie néo-adjuvante.

Malgré ce scepticisme, l’utilisation de la chimiothérapie néo-adjuvante a augmenté au cours des dernières années, notamment dans 2 régions des USA qui constituent à présent un exemple d’expérimentation pour évaluer l’effet de la chimiothérapie néoadjuvante sur la survie des femmes atteintes d’un cancer épithélial avancé de l’ovaire. C’est ce qui vient d’être réalisé, selon la méthode de quasi-régression en discontinuité.

Au total 6 034 patientes avec un diagnostic de cancer épithélial ovarien de stade 3C ou 4 ont été incluses. Certaines ont été prises en charge dans les régions qui ont rapidement mis en pratique la chimiothérapie néoadjuvante, entre 2011 et 2012 (n = 1 156), d’autres dans des régions où les modalités thérapeutiques restaient inchangées (n = 4 878). L’objectif de l’étude était de comparer les taux de mortalité toutes causes dans les 3 ans suivant le diagnostic et d’établir les différences de taux de mortalité selon les régions.

Réduction de la mortalité globale à trois ans dans les « zones » de chimiothérapie néoadjuvante

Dans les régions où la chimiothérapie néoadjuvante a été adoptée rapidement entre 2011 et 2012, il apparaît une réduction de la mortalité globale dans les 3 ans des femmes traitées en 2012 pour un cancer ovarien avancé, en comparaison de celles traitées en 2011 (Hazard Ratio [HR] 0,81 ; intervalle de confiance à 95 % [IC] 0,71 à 0,94). En revanche, cette différence n’est pas constatée dans les régions qui n’ont pas opté pour la chimiothérapie néoadjuvante (HR 1,02 ; IC 0,93 à 1,12). La réduction de la mortalité dans les 90 jours après la chirurgie semble être l’un des mécanismes expliquant ce résultat. L’autre mécanisme pourrait être une réduction de la proportion de patientes ne bénéficiant pas de traitement par chimiothérapie et chirurgie.

Les auteurs précisent toutefois que ces résultats ne signifient pas que toutes les patientes atteintes d’un cancer épithélial avancé de l’ovaire devraient bénéficier de la chimiothérapie néoadjuvante. Le bénéfice sur la survie mesuré dans cette étude est la conséquence de l’adoption rapide de ce nouveau protocole, appliqué sélectivement aux patientes les plus âgées et celles ayant un cancer de stade 4. Il se peut aussi que le bénéfice de la chimiothérapie néoadjuvante soit moins évident dans les centres hautement spécialisés en chirurgie de l’ovaire dans lesquels le pronostic est déjà supérieur à la moyenne.

Dr Roseline Péluchon

Référence
Melamed A et coll. : Effect of adoption of neoadjuvant chemotherapy for advanced ovarian cancer on all cause mortality: quasi-experimental study. BMJ 2018; 360: j5463

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