Une variante de la chirurgie bariatrique avec moins de complications postopératoires

L’efficacité de la chirurgie bariatrique à réduire l’obésité et ses complications propres (accident vasculaire cérébral ou myocardique, diabète, etc.) est acquise. Parmi les techniques utilisées, le court-circuit gastrique est la plus répandue en Suède ; sa complication la plus redoutée à court terme est la fistule et, à moyen terme l’ulcère peptique ou la sténose sur l’anastomose gastro-jéjunale (AGJ). La technique classique (CCGMD) consiste à anastomoser sur le « petit estomac » laissé en place une anse jéjunale prise à 50 cm en aval de l’angle de Treitz et dont on sectionne le mésentère à l’agrafeuse métallique.

Une variante (CCGMI) a été décrite en 2003, qui consiste à réaliser une AGJ en pré-colique en respectant le mésentère, en sectionnant souvent le grand épiploon, quant il paraît souhaitable de réduire sa force de traction sur l’AGJ. Dans ce montage « en oméga », l’anse afférente, qui véhicule la bile et le suc pancréatique, est interrompue juste en aval de l’AGJ, et anastomosée, distalement, avec l’anse efférente de l’AGJ.

Le respect du mésentère lors du court-circuit gastrique réduit le risque de fistules, d’ulcères peptiques et de sténoses

Les auteurs suédois rapportent leur expérience en comparant les suites des malades opérés de 2006 à 2010 (par CCGMD) et de septembre 2010 à 2015 (CCGMI). Dans les 2 cas, la longueur de l’anse afférente (30-50 cm) et le type d’anastomose mécanique ont été les mêmes. Un test d’étanchéité par insufflation d’air dans le « petit estomac » noyé dans une solution saline a été systématique, de même qu’une prophylaxie par antibiotiques, héparines de bas poids moléculaires, et inhibiteurs de la pompe à protons (3 mois).

Après élimination des 100 premiers malades opérés dans chaque groupe considérés comme se situant dans la courbe d’apprentissage, ou par des chirurgiens moins expérimentés, les auteurs ont retenu 2 420 patients, dont 1 016 opérés avant septembre 2010 par CCGMD et 1 404 après cette date, par CCGMI. Les opérés du 2ème groupe étaient un peu plus jeunes et un peu moins obèses. La durée opératoire a été réduite de 71 à 58 mn en moyenne, et le taux de conversion a été encore plus faible (0,7 vs 1,8 %).

Surtout le taux de fistules a baissé (de 2,6 à 1,1 %), et encore plus l’incidence des ulcères peptiques et sténoses, ramenée de 5,6 à 0,1 %.

La conclusion est que la réduction des complications obtenue en ne sectionnant pas le mésentère s’explique probablement par une meilleure irrigation de l’anastomose en préservant les vaisseaux mésentériques.

Dr Jean-Fred Warlin

Références
Backman O et coll. : Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass without division of the mesentery reduces the risk of postoperative complications. Surgical endoscopy 2019;33:2858-2863.

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