VIH et maladies cardiovasculaires : efficacité de la pitavastatine en prévention primaire

Chez les patients infectés par le VIH, le risque de maladie cardiovasculaire (MCV) est augmenté de manière significative. Dans certaines études, il est jusqu’à deux fois plus élevé que dans la population générale. Les mécanismes qui expliquent cette association sont imparfaitement connus, mais les facteurs de risque traditionnels, l'inflammation chronique résiduelle et l'activation immunitaire sont probablement impliqués.

La prévention des MCV chez ces patients à haut risque est donc à l’ordre du jour, mais force est de reconnaître qu’elle n’est à l’origine d’aucune recommandation spécifique, des essais randomisés de grande envergure étant cependant en cours pour répondre à cette problématique. Dans l’attente de leurs résultats, ceux d’une étude contrôlée de phase 3, dite REPRIEVE (Randomized Trial to Prevent Vascular Events in HIV), visant à évaluer l’efficacité de la pitavastatine en prévention primaire des événements cardiovasculaires méritent d’être rapportés.

Plus de 7 000 malades suivis pendant 5 ans

Il s’agit d’un essai mené en double insu, qui a randomisé 7 769 patients (âge médian 50 ans ; écart interquartile, EIQ 45 à 55), atteints d’une infection par le VIH et traités par antirétroviral, pour recevoir soit de la pitavastatine à la dose de 4 mg/jour soit un placebo, en prévention primaire des MCV. Dans tous les cas, le risque cardiovasculaire (évalué à l’aide du score ASCVD -10 year Atherosclerotic Cardiovascular Disease risk score-) était considéré comme faible ou modéré.

Le critère de jugement principal a combiné les évènements cardiovasculaires majeurs (ECVM) suivants : décès d’origine cardiovasculaire ou de cause inconnue, infarctus du myocarde, hospitalisation pour angor instable, accident vasculaire cérébral (AVC), accident ischémique transitoire, ou encore ischémie aiguë des membres inférieurs.

Sur le plan biologique, au sein de la cohorte, le taux médian de lymphocytes CD4 était à l’état basal de 621/mm3 (EIQ 448 à 827), cependant que l’ARN viral était non détectable dans la majorité des cas (87,5 %). Le taux médian de LDL-cholestérol était de 108 mg/dL (EIQ 87 à 128 [2,79 mmol/L ; EIQ 2,25 à 3,31 mmol/L]).

Interruption prématurée de l’essai

L’essai a été interrompu prématurément au terme d’un suivi médian de 5,1 années (EIQ 4,3 à 5,9), l’efficacité de la statine dans la prévention des ECVM étant établie lors d’une analyse intermédiaire. Dans le groupe traité, l’incidence d’un événement du critère de jugement principal (pour 1000 sujets-années) a été estimée à 4,81 versus 7,32 dans le groupe placebo, ce qui conduit à un hazard ratio de 0,65 (IC 95% 0,48 à 0,90 ; p=0,002). Des symptômes musculaires sont survenus chez 2,3 % des patients du groupe pitavastatine, versus 1,4 % de ceux du groupe placebo. L’incidence du diabète au terme du suivi s’est avérée voisine dans les deux groupes (5,3 % versus 4,0 %).

Ainsi, l’essai randomisé, mené à double insu contre placebo REPRIEVE a été interrompu prématurément du fait de l’efficacité indéniable de la pitavastatine dans la prévention primaire de la MCV chez les patients atteints d’une infection par le VIH recevant un traitement antirétroviral, permettant de réduire le risque d’ECVM d’environ 35 % sur une période médiane d’environ 5 ans. D’autres essais en cours devraient confirmer ces résultats qui, à eux seuls, sont plus qu’encourageants en cas de risque cardiovasculaire jugé faible ou modéré.

Dr Philippe Tellier

Référence
Grinspoon SK, Fitch KV, Zanni MV, el al ; REPRIEVE Investigators. Pitavastatin to Prevent Cardiovascular Disease in HIV Infection. N Engl J Med. 2023 Aug 24;389(8):687-699. doi: 10.1056/NEJMoa2304146.

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