Voici les dernières recommandations américaines pour le traitement de l’ostéoporose

L’ostéoporose est définie par une diminution de la densité et de la masse osseuse, avec réduction de la résistance de l’os et donc risque accru de fracture, notamment au niveau de la hanche et du rachis, ces 2 sites représentant au total 42 % de l’ensemble des fractures ostéoporotiques. Globalement, on estime à 10,2 millions, le nombre de personnes âgées de 50 ans et plus qui souffrent d’ostéoporose aux USA et à 43,3 millions, le nombre de ceux dont la masse osseuse est réduite (ostéopénie) avec risque de progression vers l’ostéoporose vraie. Ces dernières années, la prévalence s’est accrue chez les femmes mais est restée stable chez les hommes. Ces derniers ont toutefois une morbi mortalité plus grande et ont moins souvent recours à des traitements préventifs.

L’American College of Physicians (APC) avait, en 2017, déjà publié des recommandations portant sur le traitement de l’ostéoporose. Elles ont été récemment mises à jour en y intégrant des précisions sur le rapport bénéfices/ risques des différentes stratégies médicamenteuses et des données sur les traitements récents tels que la parathormone related peptide (PTH-rP) et les inhibiteurs de la sclérostine (romosozumab), vs placebo ou traitement par bisphophonates. Les populations ciblées étaient composées d’adultes hommes et de femmes pré ou post ménopausiques, présentant une ostéoporose primitive ou une masse osseuse réduite. Le traitement des ostéoporoses secondaires n’a pas été abordé par l’ACP. Le travail a porté sur le nombre de fractures prévenues sous traitement, sur les effets iatrogènes, sur le statut fonctionnel des patients et sur le rapport bénéfices / risques des diverses modalités thérapeutiques, à long terme, au 36e plutôt qu’au 12e mois.

Les bisphophonates en première intention

En premier lieu, l’ACP recommande aux cliniciens d’utiliser les bisphophonates en traitement initial afin de réduire le risque fracturaire chez les femmes ménopausées souffrant d’ostéoporose primitive (recommandation 1a, forte, niveau de preuves élevé). Chez les hommes dans la même situation pathologique, l’ACP a les mêmes préconisations (recommandation 1b, conditionnelle, associée à un niveau de preuves bas). Il a été en effet démontré que les bisphophonates réduisent le risque de fracture de hanche, la différence absolue de risque (ARD) étant de 6 fractures évitées sur 1 000 patients tout comme celles des fractures cliniques vertébrales, ARD : 18 événements évités sur 1 000 et de l’ensemble des fractures, quel qu’en soit leur siège : ARD : 56/1 000, comparativement à un placebo et après un traitement minimum de 36 mois. Cette classe thérapeutique a également la balance bénéfices/ risques la plus favorable parmi les différents traitements possibles. Il faut toutefois savoir que les bisphophonates exposent à un risque accru d’ostéonécrose de la mâchoire, de fractures fémorales atypiques ou de fractures sous trochantériennes, le rapport de risque, ajusté, s’établissant à 3,4 (intervalle de confiance à 95 % : 1,9 à 5,2) après 2 à 3 ans de traitement. Le zolédronate est, pour sa part, aussi responsable de réactions fébriles, de myalgies et d’arthralgies. Un intérêt complémentaire tient au prix de ces médicaments, relativement peu onéreux et de leur disposition sous forme générique.

En deux, le dénosumab

Recommandation 2a, l’ACP suggère de recourir à un inhibiteur du ligand RANK, le dénosumab, en seconde ligne pharmacothérapique de réduction du risque fracturaire chez les femmes ménopausées et avec une ostéoporose primitive ou chez celles présentant une contre-indication ou des effets secondaires avec les bisphophonates, (Il s’agit là d’une préconisation conditionnelle, avec un niveau de preuves modéré). En recommandation 2b, en seconde ligne, les mêmes directives s’appliquent aussi pour les hommes (recommandation conditionnelle, niveau de preuves faible). Le dénosumab réduit en effet le risque fracturaire au niveau rachidien de 16 événements pathologiques pour 1 000 patients et l’ARD pour les fractures de hanche est de 4 pour 1 000. Il s’établit à 48 événements évités /1 000 en ce qui concerne les fractures vertébrales radiologiques. Toutefois, l’emploi du dénosumab a été également associé, dans des études observationnelles, à la survenue d’ostéonécroses de la mâchoire et de fractures fémorales atypiques (niveau de preuve bas). Après 36 mois de traitement, il n’existe pas de différence patente sur la réduction du risque fracturaire entre les bisphophonates et le dénosumab.

Puis le romosozumab ou le tétraparétide

En recommandation 3, l’ACP suggère aux cliniciens de recourir à un inhibiteur de la sclérostine, le romosozumab (avec un niveau de preuves modéré) ou à la PTH recombinée, le tétraparétide (avec un niveau de preuves faible), suivis par l’administration d’un bisphosphonate, chez les femmes en ostéoporose primitive avec risque fracturaire majeur (recommandation conditionnelle). De fait, le tétraparétide réduit sensiblement le risque de fracture vertébrale, l’ARD étant de 27/1 000 pour les fractures cliniques et de 69/1 000 en ce qui concerne les fractures radiologiques. Il faut cependant savoir que l’arrêt de l’un ou l’autre de ces agents anti ostéoporotiques est suivi d’une fonte osseuse rapide, avec risque fracturaire majeur et doit impérativement être suivi de l’administration d’un agent anti-résorption. De plus, le romosozumab accroît le risque d’accidents cardiovasculaires, comparativement à l’alendronate, le HR se situant à 1,9 (Intervalle de confiance à 95 % : 1,1- 3,1). S’agissant du coût financier de ces différentes drogues, le tétraparétide est le traitement le plus onéreux. Le romosozumab a un prix plus élevé que les bisphophonates mais moindre que celui du dénosumab.

En quatrième lieu, l’ACP recommande d’adopter une approche individualisée, en intégrant les dangers potentiels et les coûts, avant de démarrer un traitement par bisphosphonate chez les femmes de plus de 65 ans avec masse osseuse réduite (ostéopénie). Il s’agit là d’une recommandation conditionnelle avec un niveau de preuves faible. Dans tous les cas, l’utilisation de génériques est à préférer. L’exercice physique est, en outre, à recommander, et, si besoin, un programme de prévention des chutes. Il faut, également, veiller à un apport adéquat en calcium et vitamine D.

Dans l’avenir, des essais cliniques randomisés devront mieux quantifier la balance bénéfices/ risques des différents traitements disponibles, notamment dans des sous populations peu étudiées comme les femmes en pré ménopause, les hommes, les personnes intersexe ou transgenre ou celles polymédicamentées.

Dr Pierre Margent

Références
Qassem A et coll. : Pharmacologique Treatment of Primary Osteoporosis or Low Bone Mass to Prevent Fractures in Adults : A Living Clinical Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med,
2023 Feb;176(2):224-238.
doi: 10.7326/M22-1034.

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