Chirurgie oncologique: vers un non-remboursement des centres non agréés ?

Paris, le lundi 15 octobre 2018 – Non sans douleur, en partenariat avec l’Institut national du cancer (InCA), des autorisations ont été délivrées il y a neuf ans (d’abord par les Agences régionales d’hospitalisation puis par les Agences régionales de santé) aux établissements de santé concernant la réalisation de différents actes de chirurgie oncologique, « sur la base des seuils d’activité minimale et de l’offre de soins prévue dans chaque région ». Ces agréments sont régulièrement révisés : 868 établissements étaient dûment habilités à traiter les patients atteints de cancer, ils ne sont plus aujourd’hui que 743 (379 établissements publics et 364 privés). La violation de ce régime d’autorisation peut entraîner la perte globale de la labellisation des équipes chirurgicales de l’établissement, mais les sanctions sont très rares.

Chirurgie oncologique du sein : 115 établissements dans l’irrégularité

Pourtant, dans de nombreux cas, des centres sans agréments continuent à réaliser des actes de chirurgie oncologique. Il peut s’agir d’interventions réalisées en urgence ou à titre compassionnel (ce qui ne saurait être critiqué), mais dans de nombreux cas, les équipes considèrent que bien que n’atteignant pas les seuils fixés, elles sont dans la capacité d’offrir une prise en charge de qualité à leurs patients. Ainsi, concernant la chirurgie mammaire en 2014, sur les 571 services ayant facturé des actes à l’Assurance maladie, 115 n’étaient pas habilités à pratiquer de tels actes ; ce qui représente 2 000 patientes chaque année selon les estimations données par le docteur Olivier Véran, député LREM de l’Isère.

Une augmentation significative du risque de mortalité et de réadmission

Cette situation représenterait un risque certain pour les patients, comme l’ont confirmé de nombreuses études nationales et internationales. Ainsi, début 2010, l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES) confirmait que la « probabilité de réadmission à trente jours est plus élevée dans les établissements à faible volume d’activité pour six prises en charge (sur huit, ndrl) » dont la chirurgie du cancer du côlon. De son côté, dans un rapport publié cet été, l’Assurance maladie avançait concernant les femmes souffrant d’un cancer du sein, qu’à un an, le taux de mortalité est deux fois plus élevé quand l’intervention est réalisée par une équipe non autorisée (29 décès sur 1 000 patientes opérées, vs 14,4/1000) (mais cette différence de mortalité n’est sans doute pas uniquement liée à l’intervention).

Permettre à l’Assurance maladie de ne pas payer

Face à cette situation et à l’inefficacité des sanctions actuelles (à propos desquelles il existe peu de visibilité, la Direction générale de l’offre de soins, interrogée sur le sujet par le Parisien ayant botté en touche), Olivier Véran propose une nouvelle forme de pénalité : l’absence de remboursement par l’Assurance maladie des interventions réalisées dans l’irrégularité (si aucune situation d’urgence ou compassionnelle n’est mise en évidence). Aujourd’hui, l’Assurance maladie affirme : « Nous n’avons pas d’autre choix que de payer. La jurisprudence impose que lorsqu’un acte médical a été réalisé, nous devons le régler », rappelle dans les colonnes du Parisien, le Dr Ayden Tajahmady, directeur adjoint de la stratégie des études et des statistiques à la Caisse nationale d’assurance maladie. Pour Olivier Véran, cet immobilisme doit évoluer. « Je veux (…) que la main gauche qui autorise les actes communique avec la main droite qui paie, pour que cessent ces pratiques » a défendu ce matin sur RTL le député de l’Isère qui vient de déposer un amendement au projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) dans ce sens et qui a bon espoir d’être soutenu par le ministère de la Santé (Agnès Buzyn ayant été une directrice de l’Institut national très favorable à l’instauration des seuils).

La difficile adéquation entre performance du centre et celle du praticien et entre accessibilité et qualité

Si cette sanction ne répond pas à la question délicate (mais pourtant fondamentale pour les patients) de la différenciation entre activité chirurgicale d’un centre et activité chirurgicale de chaque chirurgien (on peut imaginer que dans une structure habilitée, les chirurgiens réalisent personnellement peu d’acte et inversement que dans un centre non agrémenté il existe des praticiens plus expérimentés), Olivier Véran l’accompagne néanmoins d’une réflexion plus globale sur les seuils. A ses yeux et cette position est partagée par la CNAM, ces derniers devraient être relevés (tandis que certains encore inexistants devraient être créés comme dans le cas de la chirurgie de l’ovaire).

Concernant la chirurgie du cancer du sein, un relèvement du seuil de 30 à 150 interventions par an nécessaires pour être agrémenté (ce qui permettrait de mieux répondre aux standards internationaux) conduirait à retirer leur habilitation à 338 établissements. On espère cependant que l'éventuelle augmentation des seuils sera progressive et tiendra compte des faibles chiffres des nouveaux établissements. Si une telle perspective est prometteuse d’amélioration de la qualité des soins, elle pourrait être freinée par la crainte de réduire l’accessibilité aux soins en augmentant notamment le trajet pour se rendre à un centre habilité. Mais Olivier Véran rétorque que les projections montrent qu’un relèvement des seuils ne conduirait à augmenter que de 20 à 30 minutes le temps de parcours en moyenne, soit un "coût" modéré face à une amélioration significative de la qualité. Reste à savoir si cette équation optimiste sera ainsi avalisée par le ministère de la Santé.

Aurélie Haroche

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