Après la première greffe d’utérus aux États-Unis, le débat rebondit

Le Dr Giulano Testa
Dallas, le mercredi 6 décembre 2017 – On n’assistera pas à une mise en scène dont sont particulièrement friands les Américains, avec mère les larmes aux yeux et récit circonstancié du père. Les parents ont en effet souhaité garder l’anonymat et que même la date de naissance de leur enfant ne soit pas divulguée. Faute de séquences émotions, il est possible de se consoler avec les déclarations enthousiastes du docteur Giuliano Testa dans le New York Times : « Je pense que beaucoup d’hommes ne pourront jamais comprendre cela totalement, comprendre le désir de ces femmes de devenir mère. Ce qui nous motive le plus c’est de voir une femme à laquelle on a asséné qu’elle ne pourrait jamais avoir d’enfant tenir un nouveau-né dans ses bras ».

Un espoir vivant

Le docteur Giuliano Testa est le responsable d’un projet de recherche sur la greffe utérine conduit à l’hôpital de Baylor à Dallas. Depuis deux ans, huit transplantations utérines (sur les dix prévues) ont été réalisées par son équipe. Pour quatre patientes, les greffons ont dû être retirés sans obtention d’une grossesse, soit en raison d’un risque trop important de rejet, soit en raison d’échecs reproductifs successifs. Une grossesse est par ailleurs en cours et deux autres poursuivent le processus de procréation médicalement assistée. Pour ces dernières, la naissance à Dallas d’un enfant en bonne santé, il y a quelques jours, après transplantation utérine représente un important espoir.

Un prélèvement à risque

Cependant, tout comme les premières greffes utérines réalisées en Suède couronnées du succès de quatre naissances, cet exploit réactive différentes interrogations éthiques. Elles concernent tout d’abord le risque pour la donneuse. Les États-Unis comme la Suède ont fait le choix de recourir à des donneuses vivantes, ce qui offre dans certains cas (greffe familiale) la possibilité de bénéficier d’une histocompatibilité plus importante. Cela permet par ailleurs d’utiliser des greffons d’une plus grande qualité et de pouvoir espérer de meilleurs résultats de transplantation. Cependant, le prélèvement est très délicat, plus complexe qu’une hystérectomie traditionnelle ; difficultés auxquelles s’ajoutent les complications habituelles des opérations de longue durée (autour de dix heures sont nécessaires). Cela n’a cependant pas dissuadé, dans le cas commenté aujourd’hui, une infirmière de 36 ans qui ne souhaitait plus avoir d’enfant, de faire don de son utérus.

Traitement immunosuppresseur temporaire

Outre le prélèvement, l'implantation est également complexe, avec des difficultés comparables à une greffe de foie, estime le docteur Testa. Par ailleurs, les risque associés à un traitement immunosuppresseur, dans le cadre d’une greffe non vitale, ont suscité de nombreuses réflexions ; qui rejoignent celles posées autour des transplantations de membre ou de face. Cette question est cependant en partie résolue par le caractère transitoire de la greffe, puisque les utérus ont vocation à être retirés après une ou deux grossesses (ou l’échec constaté du projet de reproduction).

Parcours de combattante sans garantie de résultat

Les conséquences pour l’enfant sont également discutées. Outre l’exposition au traitement immunosuppresseur (qui est l’objet d’observations plutôt favorables réalisées dans le cadre d’autres transplantations), des risques obstétricaux existent. Ces grossesses exposent en effet régulièrement à un prématurité : toutes les naissances obtenues après greffe utérine sont arrivées après 32 à 36 semaines de grossesse. Enfin, il ne faut pas sous-estimer la souffrance psychologique des femmes qui au terme d’un parcours médical complexe et douloureux ne parviendront néanmoins pas à devenir mère : un accompagnement sans faille est donc indispensable.

Donneuses décédées : l’autre option suivie par la France

Ces différents éléments n’ont cependant pas empêché plusieurs pays de s’engager dans des programmes de recherche clinique. En France, une autorisation a été accordée en 2016 au CHU de Limoges par l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) pour le lancement d’un premier programme. La différence majeure entre le protocole suivi en France et ceux mis en œuvre en Suède et aux États-Unis est qu’il repose uniquement sur des greffons issus de donneuses décédées (à l’instar de ce qui a été autorisé en Grande-Bretagne). Ce choix permet de résoudre la problématique des risques chirurgicaux pour la donneuse, cependant, il prive les receveuses de la possibilité de recevoir un don d’une parente proche. Par ailleurs, les prélèvements sont difficiles à obtenir : dans un rapport publié en 2015, l’Académie de médecine évoquait une expérimentation américaine au cours de laquelle seuls 9 prélèvements avaient pu être réalisés sur 1 800 donneuses potentielles. Pour l’heure, aucun succès n’a été enregistré avec cette méthode alternative, mais il est trop tôt pour présumer d’un échec français. Les premières naissances n’étaient en effet pas attendues avant fin 2018,  en raison notamment de la volonté des praticiens de Limoges d’attendre un an entre la greffe et la première grossesse, alors que l’équipe de Dallas a opté pour un protocole plus rapide. Soulignons enfin qu’une autre équipe française, à Suresnes, espère le feu vert des autorités pour un programme reposant sur des greffes à partir de donneuses vivantes.

Aurélie Haroche

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