Assistants médicaux : non merci !

Paris, le samedi 16 février 2019 – Le recours à des assistants médicaux dont le financement serait soutenu par l’Assurance maladie et la mise en place des Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) apparaissent comme les pierres angulaires du programme du gouvernement pour améliorer l’organisation des soins de ville. Ces dispositifs doivent selon le ministère et l’Assurance maladie permettre de répondre à la "désertification" médicale et aux difficultés d’accès aux soins.

Dans libéral, il y a liberté

Pourtant, très vite, les syndicats de médecins libéraux et plus largement l’ensemble des professionnels de santé (voir les résultats de notre sondage publiés hier) ont perçu dans ces nouveaux dispositifs une remise en question des piliers de la médecine libérale, telle qu’elle a fonctionné, bon an mal an, ces dernières décennies. Ils y ont vu, pour le dire de façon lapidaire, une négation du principe même de l’exercice libéral : la liberté ! Il faut dire que la prise en charge des dépenses de santé par l’Assurance maladie a toujours fait de notre médecine de ville une entité hétéroclite, qui bien que se proclamant libérale, ne peut échapper à une certaine structuration étatique en raison de son schéma financier. Aujourd’hui, cependant, l’équilibre parfois délicat qui avait toujours été trouvé tendrait à se fissurer.

Productivisme

Cependant, cette fissure n’est pas seulement le résultat d’une pression étatique. Par souci de maîtrise des dépenses de santé, l’Assurance maladie entend exercer un contrôle de plus en plus marqué sur les activités des médecins libéraux et met en place des dispositifs qui faciliteront son entreprise. Mais cette fissure est également le fruit d’une fascination de l’Assurance maladie pour le productivisme digne des plus grandes industries, mâtiné de logiques managériales inspirées des manuels les plus éloignés possibles de l’exercice de la médecine. Tel est en tout cas le sentiment de nombreux praticiens, qui s’expriment sur internet. Ces derniers sont notamment scandalisés du prétexte de la "santé publique" brandi par les nouveaux managers tayloristes du système de santé.

« Pensée managériale de marché »

Ainsi, sur son blog, le docteur Jean-Pascal Devailly se révolte : « La planification, la formation des professionnels, l'organisation et le financement des soins subiront ou subissent déjà une réingénierie adaptée à ce brave new world. (…) Le managérialisme le plus primairement néo-taylorien, l'économie néolibérale la plus dogmatique, qui érigent en mythe l'efficience de la compétition régulée sur des agents modélisés en idiots rationnels (…) ont trouvé la complicité soumise d'un appareil idéologique de santé publique prêt à tous les compromis pour accroître sans fin pour son pouvoir d'expertise. (…) Il n'y a sans doute pas de complot, seulement la bêtise et les affinités électives de systèmes de pouvoirs et de coalitions d'intérêt  à courte vue, qui produisent dans un contexte de globalisation,  d'innovations en TIC et de gouvernement à distance par indicateus ce qu'André Grimaldi nomme "pensée managériale de marché", d'autres managérialisme ou "bureaucratie libérale". Ce qui est certain, c'est que les mauvaises sciences de gestions, la mauvaise économie de la santé et la mauvaise santé publique produisent des modèles de processus, des indicateurs de résultats, des catégories comptables qui n'ont aucun sens pour les acteurs, de plus en plus déconnectés de l'outcome, ce qui compte vraiment, et qui les font souffrir comme jamais, dans un déni de liberté, de fraternité et d'égalité à la fois ».

Les médecins traités comme des vendeurs de savonnettes

De manière plus limpide et concernant directement la médecine libérale, le médecin généraliste auteur du blog Docteur du 16, Jean-Claude Grange voit également dans les méthodes de la CNAM l’influence de doctrines tayloristes dangereuses : « La CNAM est un "employeur" efficace qui se préoccupe des méthodes managériales modernes. Après avoir introduit le ROSP, c'est à dire Le Paiement à la Performance utilisé pour "motiver" les vendeurs de voitures neuves ou de savonnettes, dont les expériences antérieures (…)  ont montré tant aux Etats-Unis d'Amérique qu'en Grande-Bretagne que cela n'améliorait pas l'état de santé des populations, elle parfait la taylorisation de la médecine en intronisant officiellement le travail à la chaîne dans les cabinets médicaux ».

Pourquoi renoncer à un système qui ne marche pas ?

Cette colère est née de l’indignation du praticien face aux CPTS et aux assistants médicaux. Concernant les premières, le docteur Grange remarque qu’il s’agit d’une adaptation en ville du modèle hospitalier, celui-là même dont les limites et les défaillances sont unanimement décriées. « On se rappelle la fameuse phrase d'Alphonse Allais pour lutter contre les miasmes des grandes villes, "Il suffit de construire les villes à la campagne", eh bien les ARS ont trouvé une formule tout aussi plaisante : "Il suffit de construire l'hôpital en ville". (…) Tout le monde en est convaincu : l'hôpital public est une catastrophe organisationnelle, humaine, sociologique (ce n'est pas moi qui le dis, ce sont les hospitaliers eux-mêmes, depuis les chefs de service jusqu'aux agents d'entretien)... Mais c'est un centre de pouvoir. Eh bien, les dignes représentants de la technostructure persistent et signent : l'hôpital ne fonctionne pas, élargissons le champ de ses incompétences au monde libéral pour en finir définitivement avec le reste d'indépendance organisationnelle, idéologique et/ou sociologique de cette médecine libérale » écrit-il avant de poursuivre : « Quels sont les fondamentaux de l'hospitalisation de la médecine libérale de ville ? On ne peut faire de la bonne médecine en exerçant seul : regroupons les médecins dans des maisons médicales. On ne peut faire de la bonne médecine en ne disposant pas d'examens complémentaires : proposons des plateaux techniques décentralisés. On ne peut faire de bonne médecine sans Réunions de Concertation Pluridisciplinaires (RCP) : organisons des réunions, hiérarchisons les décisions de soins sous l'égide des spécialistes des différentes maladies, la maladie qui est devenue chronique. On réintroduit le disease management qui était le nec plus ultra de l'industrie pharmaceutique des années quatre-vingts ».

Quand les médecins libéraux ont trouvé plus libéraux qu’eux

Son regard sur les assistants médicaux est similaire et fait écho à une de ses préoccupations récurrentes : l’évolution de la médecine vers un objet de consommation comme un autre. Revenant sur l’objectif affiché par la CNAM « d’augmenter les cadences des médecins généralistes avec comme objectif de passer de 4 patients par heure en consultation à six patients par heure » (objectif sur lequel la CNAM serait revenue néanmoins), il caricature la logique qui sous-tendrait selon lui une telle proposition : «  L'ambition de Nicolas Revel est de satisfaire le consommateur (de soins). Satisfaire le consommateur signifie consommer (truisme). Consommer signifie faire plaisir au complexe santéo-industriel. Consommer du soin participe à l'augmentation du PIB : c'est progressiste. La santé est un marché comme un autre. L'augmentation des cadences est un procédé industriel (…) On nous dit que la présence d'assistants médicaux permettra d'augmenter le temps médical de consultation. Hum. Je pense, je n'ai pas d'essais randomisés, que la multiplication des patients, les médecins ne sont pas des machines sans âme, entraînera sans nul doute : une augmentation de prescriptions de médicaments le plus souvent inutiles, une augmentation de prescriptions d'examens complémentaires, une augmentation de prescriptions d'arrêts de travail, une augmentation du nombre d'adressage chez les spécialistes publics ou privés pour des motifs futiles qui auraient pu être réglés avec quelques minutes de plus. Les médecins généralistes sont déjà débordés, à la limite de la rupture, comment pourraient-ils, intellectuellement, gérer plus de patients, mieux réfléchir à des stratégies, et cetera ? (…) Quant à l'étape suivante, et nul doute qu'elle est déjà dans les cartons de Nicolas Revel et collaborateurs, c'est le questionnaire de satisfaction à envoyer à la CNAM pour permettre aux patients de juger la qualité de l'accueil, de l'assistant médical, de la secrétaire, et du médecin. Pas pour moi, merci » ironise-t-il avant de lancer un appel à l’opposition. Dire non pour ne pas faire partie d’un marché totalement déconnecté de l’objectif de prendre soin. Un regard sans concession qui se soucie peu d’être vu comme "conservateur", tant toutes les lignes de partage habituelles ont été brouillées.

A suivre.

Pour lire in extenso les développements de
Jean-Pascal Devailly : http://jpdevailly.blogspot.com/2019/01/stop-au-gachis-humain-refusons-la.html
Jean-Claude Grange : http://docteurdu16.blogspot.com/2019/02/laffaire-des-assistants-medicaux-la-fin.html

Aurélie Haroche

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Vos réactions (1)

  • C'est peut-être aux professionnels de santé de proposer des solutions

    Le 16 février 2019

    Ce qui est dit dans cet article n'est pas faux ; car depuis les années 60, l'administration des hôpitaux est passée d'une direction par des médecins-directeurs avec une participation collégiale des professions de santé à un exécutif totalement responsable et décisionnaire entre les mains des directeurs, sortis de l'école de Rennes pour la plupart.

    Les organismes représentatifs des professions de santé ont perdu leur place dans les décisions, depuis la loi Bachelot.
    Ce qui pose problème, c'est d'une part que les décisions ne relèvent que d'une personne, le directeur, dont on voit ici ou là les dangers, et d'autre part que ceux-ci n'ont pas à faire de stages dans les services de médecine, ne serait-ce que pour apprendre sur le tas ce qu'est l'exercice de la médecine.

    Je passe sur l'idéologie managériale que j'ai si souvent entendu à partir des années 80, sur la gestion d'un hôpital sur le mode d'une entreprise privée, comme si la médecine publique pouvait s'assimiler à une profession productiviste. Malheureusement l'hôpital ne peut pas être géré de la même façon ; car il concerne des populations diverses, pas forcément fortunées, et a des obligations que les cliniques privées n'ont pas, et que l'hôpital a à faire des soins pas nécessairement rentables économiquement ; telles que répondre à toutes demandes de soins, à accepter des règles d'hospitalisation contraignantes, comme par exemple les modalités d'hospitalisation sous contraintes en psychiatrie.

    Je comprends néanmoins les soucis d'économie de la CNAM et du ministère de la Santé de penser à compenser la réduction des effectifs des professionnels de santé. Mais c'est peut-être à ceux-ci d'avoir à proposer des solutions, telles que des délégations de soins. Je ne serais pas opposé à l'idée d'assistants médicaux ; mais quels seraient leur rôle.
    Découvrir que la CNAM ait pu penser augmenter le nombre de patients à voir par un médecin généraliste en une heure, me paraît plus que surprenant, alors qu'on entend souvent les gens se plaindre que les MG font des consultations à la va-vite, en 5 minutes (?) ; ce qui est bien entendu faux.

    A quand une loi qui permettrait que la gestion d'un hôpital soit réellement collégiale, que les administratifs puissent faire des stages en médecine, ne serait-ce que de quelques semaines. A quand la CNAM se pencherait-elle un peu mieux sur des méthodes non-médicamenteuses pour les favoriser, au lieu de ne s'occuper que des médicaments et actes techniques.

    Je prend pour exemple l'hypnoanalgésie dont l'acte n'est pas encore remboursé, alors que les preuves se sont accumulées sur son efficacité et sa capacité à réduire les coûts.
    Mais le système de santé reste un domaine extrêmement complexe, qui ne peut pas se résoudre en quelques mesures simples.

    L.

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