Comment signaler un événement indésirable grave lié aux soins

Paris, le mercredi 27 décembre 2017 – La question des aléas thérapeutiques et des erreurs médicales ont récemment fait couler beaucoup d’encre et certains ont pu extrapoler des résultats d’études… afin de pointer la désinvolture des professionnels de santé qui seraient rétifs à reconnaître leurs fautes.

Le 19 décembre dernier un arrêté pris en application du décret du 25 novembre 2016 est venu créer un formulaire spécifique à la déclaration d’événements indésirables liés aux soins…et rappeler, en creux, à ceux qui en avaient besoin, l’éminente complexité des tenants et aboutissants d’un aléa thérapeutique ou même d’une erreur médicale.

Événement indésirable lié aux soins : une définition légale

Le décret du 25 novembre 2016 défini l’événement indésirable grave associé à des soins comme « un événement inattendu au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale ».

Ce même décret a mis en place l’obligation, pour tout professionnel de santé et tout représentant légal d'établissement de santé, de déclarer ces événements « au directeur général de l'agence régionale de santé au moyen du formulaire prévu à l'article R. 1413-70 ». C’est ce formulaire que met en place l’arrêté du 19 décembre.

Le nouveau formulaire

Cette déclaration, divisée en deux parties, se fait par voie électronique au moyen du portail de signalement des événements sanitaires indésirables ou, en cas d'impossibilité, par tout autre moyen auprès de l'agence régionale de santé territorialement compétente, qui, après examen, la transmet, à son tour, à la Haute Autorité de santé.

La première partie est à transmettre immédiatement et permet de déclarer la nature de l'événement et les circonstances de sa survenue, les éventuelles conséquences pour la structure et le personnel, les premières mesures prises localement au bénéfice du patient et en prévention de la répétition d'événements de même nature et, enfin, la façon dont a été informé le patient et le cas échéant sa famille ou ses proches.

La seconde partie est à adresser au plus tard dans les trois mois par le représentant légal de l'établissement et comporte le descriptif de la gestion de l'événement, une analyse approfondie de ses causes et, enfin, les détails d’un plan d'actions correctrices dont les échéances de mise en œuvre et d'évaluation doivent être précisées. 

En outre, signalons que ces déclarations se doivent d’être faites dans des conditions qui garantissent l'anonymat du ou des patients et des professionnels concernés (à l'exception du déclarant s’il est un professionnel de santé).

Saluons, pour finir, l’initiative du syndicat de cadres de santé SNPI (Syndicat national des professionnels infirmiers), qui « conseille aux soignants d’être vigilants, en signalant préventivement les situations difficiles qui peuvent déboucher sur un incident, par une fiche d’alerte lors de chaque situation difficile, pour prévenir par écrit l’administrateur de garde, et les élus du CHSCT d’une situation dangereuse ».

Le nouveau formulaire est disponible à cette adresse :  https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000036245616

La fiche d’alerte du SNPI : http://www.syndicat-infirmier.com/Fiche-d-alerte-de-situation.html

Frédéric Haroche

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