Jean-Paul Hamon (FMF) au JIM : « Les médecins ne veulent absolument pas du tiers payant »

Paris, le mercredi 12 juillet 2017 – Depuis deux mois, les médecins savourent le départ de Marisol Touraine et ont accueilli son successeur Agnès Buzyn avec le sentiment que les rapports seraient nécessairement plus apaisés avec elle. Pourtant, les sujets de crispation demeurent et les enjeux restent importants. Jean-Paul Hamon, président de la Fédération des Médecins de France, l’un des premiers à avoir rencontré Agnès Buzyn, fait avec nous le bilan des premières annonces du ministère de la Santé, en ce qui concerne non seulement l’organisation de la médecine libérale et notamment le tiers payant (au sujet duquel il nous a confié ses réflexions hier mardi 11 juillet à 11h alors que l’apparent revirement d’Agnès Buzyn commençait à bruisser) mais aussi les mesures de santé publique. Il rappelle ainsi l’hostilité sans nuance des médecins au tiers payant, la dangerosité et l’inutilité de ce dispositif et fait de la lutte contre les déserts médicaux la priorité. Jean-Paul Hamon se montre par ailleurs dubitatif sur la pertinence des choix ministériels en matière de santé publique.

JIM.fr : Quelles sont vos impressions sur les premiers pas d’Agnès Buzyn ?

Dr Jean-Paul Hamon : Agnès Buzyn peut difficilement faire pire que Marisol Touraine ! Aussi, les impressions sont facilement positives !

JIM.fr : Que pensez-vous de ses déclarations concernant le tiers payant ?

Dr Jean-Paul Hamon : Sur le tiers payant, il y a deux façons de voir. La version optimiste : le tiers payant est mis au rencard et c’est une bonne chose parce que c’est un sujet de crispation pour les médecins et ça n’améliore pas l’accès aux soins quoiqu’on en dise. Je pense qu’on peut constater qu’elle recule : le fait qu’elle donne une mission à l’IGAS me fait penser aux commissions parlementaires que l’on nomme quand il y a un souci, donc je pense que c’est la version optimiste que je vais retenir. Mais s’il s’agit de retarder la mise en place du tiers payant, les médecins clairement n’en veulent pas, ils le font déjà largement pour les patients relevant de la CMU, l’AME, et l’ACS maintenant. Et ils l’appliquent spontanément pour leurs patients qui sont en difficultés financières.

Le tiers payant, un outil de coercition

A partir du moment où les Français ont une carte vitale ils sont remboursés en trois jours et bien souvent, s’ils sont salariés du régime général, ils sont crédités bien avant que leur chèque ou que leur carte de crédit soit débité, donc on ne peut pas dire que ce soit un frein à l’accès aux soins, d’autant plus que pour tous les actes chers, actes de radiologie et autres, au-dessus de 120 euros, le tiers payant est automatiquement appliqué.

Nous avons autre chose à faire que de surcharger de paperasse les médecins et de les rendre surtout dépendants du financeur. Nous savons en effet très bien que la caisse d’Assurance maladie n’a pas hésité à bloquer le remboursement de certains pharmaciens parce que sur 100 ordonnances, le tiers payant avait été appliqué à tort pour l’une d’entre elles,  bien que le non substituable ne soit pas inscrit à la main. Nous percevons parfaitement que l’on met entre les mains du payeur un outil de coercition dont les médecins ne veulent absolument pas.

Soigner les internes et valoriser les maîtres de stage

Nous avons d’autres priorités bien plus importantes : et d’abord les déserts médicaux. Ça, c’est un vrai problème d’accès aux soins. Dans certaines zones rurales ou semi rurales la situation est dramatique, mais il ne faut pas oublier que les centres ville sont également en train de se désertifier. Il s’agit de tous les centre villes, il n’y a pas que Paris intra muros qui est concerné bien qu’il ait perdu 20 % de ses médecins généralistes en moins de 10 ans, ce qui est quand même un signal d’alerte gravissime.

Nous avons fait sur ce sujet quelques propositions au ministre quand nous l’avons rencontré. Moi-même je suis allé à Royère-de-Vassivière dans la Creuse, quand elle était de son côté en Mayenne pour s’intéresser à la question des déserts médicaux. Royère de Vassivière fait partie de quatre communes qui ont décidé, non pas de mettre en place une maison de santé pluridisciplinaire, car ces communes sont dispersées et cela obligeait certains patients à faire plus de 40 km pour consulter un médecin, mais au contraire de partager leurs fichiers et leurs données. Les maires ont par ailleurs logé les internes qui venaient faire leur stage dans les cabinets libéraux. Et, ce qui prouve que le système marche quand on permet aux internes de connaître l’exercice libéral et d’exercer dans de bonnes conditions est que ces communes comptent actuellement deux collaborateurs libéraux qui sont d’anciens internes venus en stage. C’est la démonstration que si on incite l’interne à venir, les résultats sont au rendez-vous. Aussi, nous  demandons que le salaire de l’interne qui fait son stage dans une zone démographiquement faible, ou dans une zone rurale éloignée de la fac soit doublé, comme on l’a fait en Corse et avec bonheur parce que les Corses voient de nouveau leur démographie médicale augmenter. Il faut loger les internes, payer les transports et si les internes découvrent une médecine libérale débarrassée de toute la paperasse, ils s’installent. La solution, c’est ça.

La première mesure doit constituer en une modification des études pour que tous les étudiants, qu’ils soient en médecine générale ou en médecine spécialisée, fasse un stage d’un an en libéral lors de leur formation. Pour cela il faut inciter fortement les internes, mais aussi valoriser la maîtrise de stage. Ce n’est en effet pas avec 3 800 euros par an qu’un maître de stage va avoir les moyens d’accueillir correctement l’interne avec un local dédié pour ses consultations, une messagerie interne et du personnel médical. Il existe des MIGAC dédié à l’enseignement : il faut dégager une partie de ces MIGAC hospitalier enseignement vers la médecine libérale pour permettre aux maîtres de stage, qui acceptent d’avoir un regard sur leur pratique, ce qui n’est pas une démarche anodine, d’être mieux rémunérés. On propose 20 000 euros pour la maîtrise de stage, afin que l’on puisse compter suffisamment de maîtres de stage pour accueillir les étudiants. Ainsi pourra-t-on renforcer l’attractivité de la médecine libérale et améliorer la communication entre la ville et l’hôpital. En effet, quand un interne en formation aura fait un stage en cabinet libéral, il sera sans doute plus soucieux d’avoir un retour sur information et une fois de retour à l’hôpital, il est probable que les courriers de liaison soient l’objet d’une plus grande attention que ce qui prévaut généralement.

Rien ne sert d’ouvrir des maisons pluridisciplinaires vides de médecins !

Il faut également insister sur le fait qu’il ne suffit pas d’ouvrir une maison pluridisciplinaire pour attirer les médecins. On voit encore de nombreuses villes qui continuent à construire des maisons, sans médecin dedans, sans médecin à l’origine du projet. Il est possible de dépenser plusieurs centaines de milliers d’euros pour des structures sans praticien. Il faut arrêter de faire croire aux élus que c’est en ouvrant des maisons que l’on va attirer les médecins ; ce n’est pas le bon moyen. Nous avons encore le récent exemple de Palaiseau où la mairie vient d’inaugurer une maison "pluridisciplinaire" avec des infirmières, des orthophonistes et des masseuses bien être… mais sans médecin ! Il ne faut pas dépenser inutilement l’argent du contribuable.

JIM.fr : Que pensez-vous du choix du gouvernement d’étendre l’obligation vaccinale à tous les vaccins recommandés dans la petite enfance ?

Dr Jean-Paul Hamon : C’est extrêmement partagé. Je pense qu’on sort d’une vingtaine d’années absolument désastreuses sur le plan de la communication gouvernementale sur les vaccins. Cela a commencé avec la vaccination obligatoire contre l’hépatite B instaurée par Douste-Blazy et le recul auquel on a ensuite assisté de la part de l’équipe de Kouchner. Les patients ne comprenaient pas, et beaucoup se demandaient pourquoi le gouvernement avait cédé aux ligues anti-vaccinales. Cela a constitué un premier épisode majeur. Ensuite, il y a eu la campagne désastreuse de Roselyne Bachelot contre la grippe H1N1. Il a été beaucoup question des adjuvants etc : les ligues anti-vaccinales ont eu toute la parole, ont instauré le doute dans la population. A ceci en plus rajouté que Roselyne Bachelot avait acheté un maximum de vaccins (je crois que c’était deux fois plus que les autres pays européens) et les avait payés 50 % plus chers. Il s’est instauré un doute dans la population quant à une collusion entre le gouvernement et l’industrie pharmaceutique. Puis, on a proposé d’étendre la vaccination à d’autres professions de santé afin de vacciner un maximum de personnes, mais on s’est rapidement aperçu que cette mesure n’avait pas d’impact sur la couverture vaccinale parce que le vrai problème ce n’était pas de permettre la vaccination à d’autres professions mais de redonner confiance.

Le tango incompréhensible continue

Mais, en remettant l’accent sur l’obligation vaccinale, on va redonner la parole aux ligues anti-vaccinales. Surtout, annoncer l’obligation de la vaccination un jour et le lendemain dire qu’il y aura des clauses d’exemption fait reprendre cet espèce de tango incessant sur la politique vaccinale qui est incompréhensible pour la population. Les médecins dans leur grande majorité sont persuadés de l’utilité du vaccin contre la rougeole, les oreillons, la rubéole, etc. Ca ne se discute même pas. Il va désormais falloir que les médecins fassent des certificats d’exemption, je ne sais dans quelles conditions. Pour moi, cela risque de remettre la vaccination au centre du débat et une fois de plus il va y avoir les ligues anti-vaccinales  qui vont intervenir, qui vont avoir la parole, qui vont instiller le doute sur l’utilité de la vaccination dans la population. Je me demande s’il n’aurait pas été préférable de faire une vraie campagne d’information. On sait qu’il y a des cas mortels de rougeole : moi qui ai connu au début de mon installation des encéphalites morbilleuses je peux vous garantir que je n’hésite absolument pas à en parler. Et si une famille est hésitante, je sais la convaincre de l’utilité de vacciner par ce type d’arguments.

JIM.fr : Quel est votre regard sur les annonces concernant l’augmentation du prix du tabac ?

Dr Jean-Paul Hamon : L’augmentation du prix du paquet de cigarettes est sans doute une bonne nouvelle pour les contrebandiers ! Pour moi, ici encore, une campagne de sensibilisation, d’incitation aurait été sans doute préférable. Les médecins généralistes ont un rôle à jouer en rappelant aux patients les risques liés au tabac, ou en montrant aux plus jeunes les conséquences du tabac sur leur santé (je m’amuse parfois à comparer mon peak flow avec celui de mes jeunes patients fumeurs pour leur montrer la différence qui m’est toujours favorable malgré notre écart d’âge). Pour moi augmenter le prix du tabac et libéraliser le cannabis me semblent des voies discutables, en tout cas qui interrogent. Je ne sais pas quelle est la priorité. Il faut évidemment lutter contre le tabac, mais je pense que ça passe par des campagnes répétées, parce que les jeunes n’ont pas conscience de ce qu’ils encourent.

JIM.fr : Quelles sont vos attentes en ce qui concerne le DPC ?

Dr Jean-Paul Hamon : Le dernier épisode est désastreux. L’industrie pharmaceutique est taxée, à hauteur, je crois, de 150 millions d’euros, officiellement pour financer la FMC et aucun centime n’est en réalité reversé à cette formation. D’autre part, il faut qu’il y ait une FMC digne de ce nom, financée, parce que cela fait partie des avantages conventionnels (dans le prix de la consultation est incluse une FMC prise en charge par l’Assurance maladie). Et il est totalement anormal que l’on se retrouve dépendant des autres professions de santé comme cela s’est passé récemment. Il faut investir dans la FMC : c’est une vraie mesure de santé publique ! Les quatre syndicats qui ont récemment signé un communiqué sur le sujet vont prendre rendez-vous avec le ministère pour qu’il y ait une vraie réforme de la FMC.

Propos recueillis par Aurélie Haroche

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Vos réactions (2)

  • D'accord !

    Le 16 juillet 2017

    C'est parfaitement cela. Je lui adresse l'information patient pour ce qui concerne les vaccinations. Aucun point de désaccord.

    Dr Jean-Philippe Verstraete

  • Comparaison avec les infirmières libérales

    Le 16 juillet 2017

    Comment font-elles elles avec le tiers payant ? C'est parce que ce sont des femmes qui ont l'habitude de gérer les papiers ? Elles sont secrétaires et infirmières en même temps ? Je ne suis pas infirmière libérale, je suis seulement infirmière à l'hôpital mais je ne comprends pas pourquoi, pour les infirmières libérales, il n'y a pas la même polémique ?

    Catherine Bilardello



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