Louées par tous les candidats, les maisons de santé ne seraient pas la solution miracle

Paris, le mercredi 22 mars 2017 – L’Assurance maladie mène actuellement une négociation avec les syndicats de plusieurs professions de santé (médecins, pharmaciens, infirmiers, kiné), afin d’établir un accord conventionnel interprofessionnel (ACI). Il s’agit d’optimiser l’organisation de la rémunération des professionnels de santé exerçant de façon coordonnée dans les maisons de santé pluridisciplinaires (MSP). La tâche est complexe : en 2015 des négociations similaires avaient abouti à un échec, conduisant à l’établissement d’un règlement arbitral. Aussi, cette année, l’Assurance maladie tente de mettre toutes les chances de son côté, grâce à une augmentation de l’enveloppe dédiée aux MSP, qui pourrait passer de 19 à 30 millions d’euros.

Une volonté commune de favoriser les MSP

Cet engagement témoigne une nouvelle fois du rôle attribué aux MSP par les pouvoirs publics face à la problématique des déserts médicaux. Si elle n’est pas l’unique mesure promue, la mise en place de MSP est cependant constamment placée au cœur du dispositif. Ainsi, le ministère de la Santé a promis que la France compterait 1 200 structures à la fin 2017 (contre 150 en 2012). L’objectif à l’horizon 2018 est même d’atteindre les 1 400 MSP. Sur ce point, l’ambition du ministère pourrait être poursuivie par ses successeurs puisque l’ensemble des candidats à l’élection présidentielle mise également sur les MSP : Benoît Hamon s’est fixé l’objectif de 1 500 maisons supplémentaires, Emmanuel Macron veut doubler leur nombre, quand François Fillon et Marine Le Pen ont également promis de les faire progresser.

Quand les MSP ferment…

S’ils partagent la constatation que les MSP répondent à certaines attentes nouvelles des professionnels de santé moins enclins à l’exercice isolé, les représentants des professionnels de santé mettent cependant en garde contre la tentation d’en faire la panacée.

Depuis déjà plusieurs années et avec une vigueur nouvelle ces dernières semaines, l’alerte est lancée. Les expériences passées ont en effet mis en évidence que les MSP pourraient ne pas être adaptées à tous les territoires, ce que rappelait il y a quelques semaines encore l’Ordre dans un rapport passant en revue les différentes initiatives conduites pour lutter contre les déserts médicaux. Il ne s’agit pas d’un « modèle pertinent pour tous les bassins de population » insiste l’instance ordinale. Ainsi, dans certaines collectivités, beaucoup d’argent a été dépensé en vain : les médecins, notamment, n’ont pas répondu à l’appel et les structures ont dû être fermées. Le pouvoir de séduction de ces dispositifs n’est en effet pas universel. Martial Olivier-Koehret, médecin généraliste et président de Soins Coordonnés remarquait déjà en décembre 2015 dans les Echos : « Beaucoup de professionnels de santé n’en veulent pas et ne se reconnaissent pas dans cette forme d’organisation, qui n’est pas adapté à tous les lieux ni à toutes les situations. L’administration comme les élus locaux doivent apprendre à respecter les choix des professionnels et sortir du modèle unique : c’est le service rendu à la population qui importe, pas la couleur ni la forme des murs ».

Financements insuffisances, démarches administratives complexes

Par ailleurs, quand ils ont fait le choix de la maison de santé, certains professionnels déchantent, en raison notamment de difficultés de financement. L’Ordre a d’ailleurs constaté qu’une réflexion en la matière apparaît essentielle « pour en assurer la pérennité au vu notamment de l’émergence d’un certain nombre de difficultés dans leur fonctionnement ».

Concrètement, les praticiens qui participent aux maisons de santé sont exposés à un certain nombre de surcoûts, dont la répartition entre les professionnels pose problème quand les chiffres d’affaire de ces derniers diffèrent significativement. Pour faire face à ces dépenses obligatoires, les aides administratives manquent fréquemment de lisibilité et demeurent parfois difficiles à obtenir. Par ailleurs, « Le règlement arbitral destiné à la rémunération des équipes est une réponse partielle et bougrement compliquée au besoin de rémunérer les équipes. En vérité, ce financement pour partie des maisons de santé par les ex-NMR (nouveaux modes de rémunération), relève de l’hypocrisie : faire supporter les couts immobiliers, de personnel ou de fonctions supports par une rémunération non pérenne et destinée à financer la coordination des professionnels n’est ni plus ni moins qu’une acrobatie financière. En définitive, seule l’amélioration de la productivité des actes peut éviter l’impact direct sur les revenus de chaque professionnel, ce qui, en clair signifie plus d’actes à engranger pour faire face » résumait Martial Olivier-Koehret.

Enfin, au-delà des questions de financement, la lourdeur des démarches administratives est dénoncée même par les plus fervents défenseurs de maisons de santé. Patrick Ostermann, spécialiste de médecine générale qui travaille à la maison de santé de Woerth en Alsace, qui défendait il y a quelques jours le modèle des MSP pour France Bleu Alsace observait cependant : « Il faut entre deux et quatre ans et beaucoup de volonté pour créer une maison de santé. Il faudrait que nos élus facilitent ce type d'installations, que les communautés de communes, que l'ARS, que la région Grand Est fassent le nécessaire pour que dans les campagnes, on puisse se regrouper ».

Ainsi, apparaît-il que parallèlement à leurs promesses d’une augmentation du nombre de MSP, les candidats à l’élection présidentielle devraient également s’engager concernant leur mode de financement, notamment si les négociations actuelles achoppaient une nouvelle fois.

Aurélie Haroche

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Vos réactions (11)

  • Liberté, liberté chérie

    Le 23 mars 2017

    La vraie question est de savoir pourquoi aucune mesure depuis 1999 n’est, jusqu’à présent, parvenue à endiguer le phénomène de dépeuplement de certaines zones rurales, de certaines montagnes, de certaines îles, de certains quartiers ?

    A mon avis, il existe pourtant pas mal de jeunes médecins qui ont le courage de s'installer en zone rurale éloignée des hôpitaux et des spécialistes de ville ou en zone montagneuse dans les écarts.

    Ces médecins devraient recevoir une formation complémentaire d’un an ou deux ans voire moins s'ils ne l'ont pas déjà en partie reçue, voire plus. Le but principal est de réaliser sur place ce qui est ailleurs au prix de transports et d’attentes inacceptables.

    En quoi ces formations ? En accouchements, voire parfois en césariennes en révisions utérines, en radio-échographies, en petites chirurgies et en petites traumatologies du membre supérieur avec plâtre et aussi d'autres possibilités comme propharmacien s'il n'y a pas de pharmacie proche ou celle de faire fonctionner un automate de biologie.

    Mais cela ne suffira pas, il faut surtout leur donner la possibilité de retrouver les libertés d’agir, de prescrire, surtout celle de cumuler les tarifs de tous les actes de la journée sur un seul patient gardé sur place tout comme les urgentistes hospitaliers en ont le droit. Ce ne sont pas des tarifs supérieurs mais un cumul supérieur qui leur permet de vivre.

    Aucune autre mesure ne me semble capable d'influer sur le cours de choses.

    Dr Jean Doremieux

  • Pas la seule solution... ni la meilleure

    Le 23 mars 2017

    Ce dossier est complexe. La désertification médicale est souvent responsable d'un allongement de la durée pour un accès aux soins ambulatoires pour les patients. Une bâtisse qui présente entre autres des facilités d'accès pour les personnes atteintes de handicap alors que pas mal de cabinet sont encore à l'étage (avec ou sans ascenseur) et des portes qui ne permettent pas toujours le passage des fauteuils, est une avancée à mettre dans l'accessibilité.

    Cependant le regroupement géographique peut allonger le temps d'accès aux soins de premier recours pour les personnes éloignés de cette MSP.
    Le travail en équipe n'exige pas obligatoirement d'être dans les mêmes locaux. Cette donnée géographique n'est pas contenu dans la défintion de ce concept. Un regroupement de professionnels en pôle de santé, distants les uns des autres parce qu'ils sont dans des villages éloignés dans la montagne est tout aussi intéressant et efficace qu'une réunion de cabinet dans une MSP.

    L'isolement professionnel craint par jeunes médecins est avant tout un isolement professionnel et non géographique et la télémédecine, tout comme la possibilité de se rencontrer pour faire (on peut l'imaginer ainsi) des staff médicaux ou mieux pluri professionnels de bassin de vie pour échanger sur les cas complexes est ce qui est vraiment recherché.
    L'organisation d'un secteur ou bassin de vie en pôle médico-social serait à mon sens plus pertinent. On peut régler le problème de santé mais pour auant, le portage de repas à domicile, l'aide ménagère, le complément de revenu pour un niveau de vie décent, une aide aux actes de la vie quotidienne comme la toilette, etc... permettront le maintien à domicile des personnes.

    Enfin, l'ouverture d'une MSP est basée sur la volonté d'un groupe de professionnels de la santé, un départ peut tout remettre en cause. Comme pour tout type d'association, sa vigueur, sa pertinence et sa créativité sont personne dépendante.

    Il existe autant de problématiques locales que de spécificités culturelles et de pauvreté structurelles qui peuvent en plus évoluer dans le temps. Un territoire peut s'appauvrir pendant que d'autres vont se dynamiser malgré les difficultés.

    Un désert médical ne l'est souvent pas que sur le plan médical... c'est aussi souvent un désert sociétal. Qui veut venir s'enfermer avec femme et enfant dans un oasis qui peut être temporaire ?
    Envisageons donc un panel de solutions plutôt qu'une solution comme la panacée.

    Charlaine Durand

  • Redonner ses lettres de noblesse à la médecine générale

    Le 23 mars 2017

    Je crois qu'on leurre les Français avec cette lubie des maisons médicales et que très rapidement on en arrive à des dispensaires à l'anglaise ou les patienst qui s'y rendent ne rencontre pas de médecins mais des infirmières qui,après "examen" rapide délivrent une ordonnance type...

    Bonjour les erreurs de diagnostic...si vous voulez voir un médecin (des membres de ma famille en ont fait l'expérience récemment à Londres) la consultation est de 150 pounds soit 180 € environ.

    A nom avis si on veut redonner ses lettres de noblesse à la médecine générale il faut interdire l'accès direct aux urgences des patients qui ne seraient pas adressé par le 15, une lettre du médecin traitant ou d'un spécialiste d'organe.

    Dr Stéphane Lefevre

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