Projet de loi de Santé : le renoncement au tiers payant généralisé est non négociable

Paris, le samedi 24 janvier 2015 – La semaine a été marquée par l’annonce par le ministre de la Santé de l’installation de quatre groupes de concertation autour de la future loi de santé. Une main tendue jugée totalement insuffisante par les syndicats, en raison de l’absence de renoncement à la généralisation du tiers payant et d’engagements clairs sur les honoraires. Dès lors, les syndicats ont appelé à de nouvelles actions. Une désunion semble cependant se faire jour entre les organisations.

Pourtant, selon le président d’Union généraliste, Claude Bronner qui nous livre une analyse de la contestation en cours, un front commun est indispensable pour faire céder Marisol Touraine. Le conflit promet en effet d’être long tant la détermination de Marisol Touraine paraît grande. Pourtant, Claude Bronner le martèle une nouvelle fois : le renoncement à la généralisation du tiers payant est la seule issue possible du conflit et la seule façon pour Marisol Touraine d’espérer voir le reste de son projet mener à bien, même si celui-ci comporte de nombreux autres défauts. Analyse à lire.

Par le docteur Claude Bronner, président d’Union Généraliste * 

Chaque Président de la République, chaque ministre de la Santé veut sa loi dans le domaine de la Santé.
François Hollande et Marisol Touraine n’y ont pas fait exception.
Et nous voilà partis dans un de ces psychodrames dont la France a le secret avec une réforme qui se veut majeure (et populaire !) : le tiers payant généralisé en 2017.
Inscrit au programme du candidat, la proposition se concrétise à l’automne 2013, soulevant un tollé chez les médecins concernés.

Des motifs de désaccord multiples

Le vécu de l’envahissement administratif, la charge de travail de plus en plus lourde pour des rémunérations qui ne les compensent pas et ne donnent pas les moyens d’embaucher de l’aide ont fait monter la tension. La crainte d’une mainmise des ARS sur le quotidien des médecins dont rêvent politiques et gestionnaires depuis des éternités, la fin de nombreuses prérogatives des médecins au profit d’autres professions dont le symbole est la vaccination par les pharmaciens, la fin des dépassements d’honoraires dans les cliniques qui voudraient continuer à participer au service public, des entorses redoutables au secret médical, la mise sous tutelle d’Etat renforcée des négociations conventionnelles, un rôle accru des complémentaires compliquant un système déjà ingérable et enfin l’absence totale dans le discours ministériel de perspective d’évolution des honoraires médicaux parmi les plus faibles des pays développés ont renforcé le ras le bol.

Même un tiers payant idéal serait rejeté par les médecins

Mais c’est le tiers payant qui a cristallisé le malaise : il faut revoir les résultats détaillés d’une enquête sur ce sujet réalisée par la FMF en octobre 2013 (1) pour comprendre le traumatisme de ce « projet de loi d'accès aux soins, de justice sociale qui répond aux attentes des Français, qui a recueilli des avis favorables d'un grand nombre d'acteurs du champ social et de la  santé…mais suscite des craintes ou des incompréhensions de la part de nombreux médecins libéraux, relayées par les organisations syndicales de la profession » selon les propres termes de la Ministre (2).

Une thèse (3) de fin 2014 analysant les résultats du questionnaire et les commentaires (4) éclaire les causes (multiples) du malaise.
Alors que 30 % environ des actes des médecins sont en tiers payant, bien au delà du minimum légal (CMU, accidents du travail, actes d’urgence…), la volonté d’une généralisation est rejetée par 83,2 % des 4208 répondants qui sont encore 60,5 % si tous les problèmes techniques étaient résolus dans un tiers payant idéal auquel les médecins ne croient pas malgré les promesses ministérielles.

Un pouvoir qui campe sur ses positions dogmatiques en dépit de l’ampleur de l’opposition

Devant une opposition de cette ampleur, le politique raisonnable aurait dû s’interroger.
Mais la déraison et le dogmatisme l’ont emporté et le plus important mouvement de protestation des médecins depuis très longtemps a pris forme en décembre 2014 : fermeture d’une ampleur jamais vue des cabinets médicaux, puis grève de la télétransmission un peu douchée par les terribles attentats de janvier 2015. Mais comme la Ministre reste ferme sur sa position sur le tiers payant et a l’intention de passer sa loi avec un peu de retard en avril, le mouvement va repartir jusqu’à ce qu’elle cède au moins sur ce sujet, sans parler de la contestation tarifaire qui va s’installer malgré l’annonce d’élections professionnelles fin 2015 en vue d’une nouvelle Convention en 2016.

Une unité syndicale indispensable

Les syndicats médicaux rechignent plutôt à parler d’une voix commune pour organiser l’action, mais la base a du mal à le comprendre et pousse à l’unité syndicale pour obtenir satisfaction. Et elle se met en place vaille que vaille : pas le choix, les diviseurs le paieront aux élections professionnelles. La FMF s’est ainsi donnée pour objectif de pousser au maximum à cette unité et ça marche souvent. Disons le sans ambages, elle seule permettra de faire reculer le gouvernement. Comment ? Peu importent les moyens, pourvu qu’ils soient relayés par tous. Les journées de fermeture permettent de médiatiser le ras le bol. Les manifestations, l’agitation récurrente déstabilisent le secteur. La grève de la télétransmission prend à la gorge des caisses qui ont largement demandé aux professionnels de lui simplifier sa gestion et seront incapables de supporter l’encombrement de quelques % de feuilles papier supplémentaires.

Le tiers payant, la clé du conflit

Les médecins veulent qu’on les respecte et les respecter, c’est ne pas les prendre de front.
Entre une Ministre qui espère passer entre les gouttes et des syndicats condamnés à s’entendre pour proposer des actions (grève administrative plus large, pétitions des patients toujours redoutées des élus, actions sur les prescriptions, manifestations physiques…), le bras de fer, un temps éclipsé par l’actualité continue avec des avancées réelles dans l’organisation des négociations, mais pas la moindre concession sur l’essentiel : le report d’une loi sans intérêt et l’abandon de la généralisation du tiers payant. En effet, même si ce n’est pas le seul sujet, et sans doute même pas le plus important, seule l’annonce du renoncement au tiers payant généralisé a une chance d’apporter la sérénité indispensable à une vraie réforme pourtant incontournable et déjà assez difficile à mener sans cette épine.
Combien de temps encore Marisol Touraine va t-elle tenir ?
Les paris sont ouverts.

*Médecin Généraliste, président d’Union Généraliste, les généralistes de la FMF (Fédération des Médecins de France), représentative pour les médecins généralistes.

Références
(1) Résultats d’une enquête FMF d’octobre 2013 sur le tiers payant :
http://www.apima.org/img_bronner/Resultats_enquete_Tiers_payant_octobre_2013.pdf

(2) Lettre de cadrage de la Ministre de la Santé (20 janvier 2015) :
http://www.apima.org/img_bronner/150120_Touraine_lettre_cadrage.pdf

(3) Thèse sur le tiers payant issue de l’enquête de décembre 2013 :
http://www.apima.org/img_bronner/These_tiers_payant_Amar_Julien_reduit.pdf

(4) Commentaires de l’enquête de décembre 2013 sur le tiers payant :
http://www.apima.org/img_bronner/resultats_tiers_payant_Commentaires.pdf

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions (4)

  • Qu'on nous salarie

    Le 24 janvier 2015

    Les médecins ne sont pas syndiqués et les syndicats ne parlent pas d'une seule voix.
    Mon frère est pharmacien, il passe un nombre d'heures incalculable à pointer et corriger les erreurs.
    Dans les autres pays les médecins font de la médecine et non de l'administratif.
    Qu'on nous paye au salariat en fonction du nombre de patients à 40 heures par semaine avec 3 jours de carence et 5 semaines de congés payés soit 6500 € nets en moyenne ! Puisque de toutes façons la medecine libérale est foutue !

    Dr Fréderic Langinier

  • le TPG serait négociable sous la condition de concessions

    Le 25 janvier 2015

    Mon cher Claude,
    Tu affirmes que l’abandon du TPG n’est pas négociable (24 janvier 2015).
    N’oublions pas que la ministre de la Santé a promis l’installation de quatre groupes de concertation surtout pour le TPG auquel elle est attachée comme à la prunelle de ses yeux.
    Le conflit promet d’être long tant la détermination des médecins comme de Marisol Touraine paraissent grandes. Elle veut sortir la tête haute de ce conflit pour satisfaire en 2017 les vagues promesses de 2013 de François Hollande.
    Tu donnes une liste très complète des désaccords qui vont opposer les médecins ce printemps à la Ministre dans ces groupes de travail qui vont s’affronter, avec toi probablement, sur les réalités des exercices médicaux. Je ne doute pas qu’avec ton énorme expérience tu seras parmi les négociateurs.
    Tu as raison de souligner que l’envahissement administratif mange une grande partie de la consultation elle-même raccourcie par la pénurie en praticiens, par la traduction aux patients les plus simples, par les explications aux patients les plus informatisés. Le temps médical est de plus en plus réduit. Je compare 1965 (mon premier remplacement) et 2015 (je suis urologue retraité actif). En 50 ans, la durée de la consultation est passée de 20-30 minutes à 15 minutes, voire moins. Reste un tiers de temps pour la médecine.
    La charge de travail administratif de plus en plus lourde ne comprend aucune rémunération compensatrice ni aucune aide comme celles accordées aux cabinets médicaux anglais.
    A quoi s’ajoute le désir de mainmise des ARS qui fourmillent d’employés soignant des dossiers donc des questionnaires à la charge des exerçants bien plus que des malades.
    Les gestionnaires assureurs rêvent de donner des actes à d’autres professions (vaccination par les pharmaciens). Ils n’ont même pas pensé que le médecin au bled peut, lui aussi, distribuer les médicaments (propharmacien, je l’ai été). Cela pourrait aider à résoudre certaines pénuries dans des endroits trop isolés pour rentabiliser une installation.
    Enfin la Grosse Katastrophe : la fin des dépassements d’honoraires dans les cliniques qui voudraient continuer à participer au service public va amorcer ou amplifier les départs à l’étranger des meilleurs spécialistes dont les honoraires dépendent plus des charges de leurs cabinets que de volontés lucratives.
    Sans oublier les entorses redoutables au secret médical du DMP-WEB, la mise sous tutelle d’Etat des conventions, le rôle accru des assurances complémentaires rendant le tiers garant encore plus ingérable.
    Et enfin l’absence totale dans le discours ministériel de perspective d’évolution des honoraires médicaux, tout cela accroit les difficultés de la future négociation.
    Tu affirmes qu’un tiers payant, même idéal, serait rejeté par les médecins. Cela se discute ferme. Discutons sur la base de nos connaissances personnelles.
    Pour moi, l’expérience acquise de quatre mois de remplacement à NOUMEA compte beaucoup. Le TPG est la base conventionnelle signée avec la CAFAT avec des honoraires à hauteur de 180 % des honoraires métropolitains (mais sans dépassement).
    En outre, le TPG des allemands que je connais depuis 1960 me semble utile à connaître.
    Quelles garanties possibles pour accepter le TPG ?
    M Touraine est coincée par ses déclarations. En effet, elle se doit stricto sensu de respecter les promesses de François Hollande. Mais elle se heurte à de bien trop vives critiques des professionnels qu’il faut maintenir.
    L’examen du projet de loi de la ministre Marisol Touraine est reporté au printemps. La ministre de la Santé fait cependant le point sur la loi et des aménagements possibles que nous devons négocier.
    Ecoutons là ! La ministre nous dit : « De quoi parlons-nous ? La loi de santé est une loi avec un objectif clair : faire reculer les inégalités de santé et lever les obstacles d’accès aux soins grâce à la généralisation du tiers payant pour tous les patients d’ici à 2017. » Elle y tient !
    Approuvons donc les meurettes dont M Touraine est très fière et même allons jusqu’aux félicitations hypocrites pour ses mesurettes ! Lesquelles de ces mesurettes ?
    1-Mettre l’accent sur la prévention, quand nous savons, nous médecins, son rendement des plus médiocres. 2-Améliorer la coopération entre les acteurs du système de santé par le DMP. Mais uniquement par la carte mémoire dans la poche du malade à côté de sa Vitale. Mais pas le DMP WEB, trop risqué pour nos patients dans certaines spécialités dont la mienne. 3-La mise en place du paquet de cigarettes neutre pour faire reculer le tabagisme en France ? OK ! 4-La création du logo nutritionnel sur les produits industriels alimentaires pour lutter contre l’obésité ? Ok !
    Ceci fait allons-y à ces négociations après nous être soumis facilement à ses bonnes volontés !
    M Touraine avoue :/ «Cette loi est soutenue, mais je sais qu’elle soulève des inquiétudes. D’ici là, je souhaite lever les malentendus et travailler avec les professionnels de santé sur … La question de la généralisation du tiers payant qui cristallise bien des mécontentements./ Qu’allez-vous faire lui demandent-on alors ? : « La généralisation du tiers payant, c’est le choix de la justice. Elle se mettra en place par étapes avant 2017. »
    Elle y tient. Acceptons le TGP. Mais seulement où c’est une évidence que les gens pourront mieux se soigner : les déserts médicaux, les cités, les cabinets d’outre-mer où le tiers payant est presque déjà généralisé. A titre d’essai.
    La ministre avoue à la question : Le tiers payant obligatoire est donc maintenu ? Réponse de M Touraine entêtée : « Oui, le tiers payant sera généralisé, mais je veux que cela soit simple. Le tiers payant ne doit pas faire peur : il est en place dans beaucoup de pays et, en France, à l’hôpital ou dans les pharmacies, sans poser de problème majeur. J’entends l’inquiétude des professionnels sur les modalités techniques : eh bien, travaillons-y ! »
    La ministre: « Je propose que, dès janvier, dans un groupe de travail avec les professionnels, nous définissions les garanties à apporter, qui pourront être inscrites dans la loi. Le but étant de garantir un paiement rapide et simple aux médecins. Mais je ne peux pas accepter qu’en France il y ait des personnes qui renoncent à se soigner pour des raisons financières. »
    Quelles seraient les garanties et avantages à exiger pour accepter son TPG ?
    Alors que le secteur de la protection sociale et de l'assurance-maladie doit réaliser 21 milliards d'euros d'économies sur trois ans, l'Igas vient de rendre public un rapport 2013 sur les moyens visant à réduire les coûts de gestion de l'assurance-maladie obligatoire et complémentaire. Les frais de gestion des régimes obligatoires et complémentaires se sont montés à 12,5 milliards d'euros en 2012, avec pour principale caractéristique ce que l'Igas appelle «un important éclatement institutionnel». En effet, pour gérer les 14 régimes obligatoires de l'assurance-maladie, la France ne compte pas moins de 86 opérateurs ; et j’ajoute autant d’employés qu’il n’y a de professionnels de santé. Aux trois principaux régimes que sont la CNAMTS (salariés), la MSA (agriculture) et le RSI (indépendants et artisans le pire) s'ajoutent 11 régimes spéciaux, des organismes délégataires du régime général (pour les étudiants ou les fonctionnaires) et les 20 organismes conventionnés du RSI. L’IGAS constate le même «éclatement institutionnel» pour l'assurance-maladie complémentaire, avec environ 682 organismes assurant les prises en charge des assurés.
    Profitons de cette publication officielle de l’IGAS et demandons une garantie principale : la fusion de toutes les sommes provenant de l’URSSAF avec les cotisations versées aux complémentaires santés. C’est le premier point qui peut, un peu mieux que tout autre, nous garantir le paiement des actes à 100 %. L’Assurance Maladie et les organismes payeurs, par le passé, ont eu trop de manquements les uns et les autres se renvoyant la balle envers les engagements conventionnels. Souvenez-vous des retraites ASV, Gérard Maudrux pourrait vous écrire un rappel.
    Les libertés du libéralisme. Demandons que les médecins récupèrent leur liberté d’agir totalement dans leurs stratégies de diagnostic et de soins, et que ceux désirant agir vite puissent librement investir en personnels et en appareillages dans leur cabinet ; mais que les actes d’une séance soient cumulables, même s’ils sont réalisés en une seule journée par un seul médecin. Solution évidemment économique pour les déserts ruraux, insulaires, des banlieues.
    Gestion du TPG français. Demandons que les médecins ne soient plus payés au fur et à mesure acte par acte, ce qui dépense des énergies considérables de recouvrement, mais selon leur activité par trimestre. Le dernier jour du trimestre, sera le jour de la comptabilité. Demandons qu’une employée de la CPAM vienne gracieusement aider le médecin et son éventuelle secrétaire à établir les activités. Nous aurions trop de tâches sans cette aide.
    Demandons que les médecins aient le droit de facturer des honoraires variables et libres en fonction uniquement de leur BNC. Ce dernier traduit bien mieux que les recettes la différence entre les recettes et les frais, s’il travaille lentement, s’il a investi sur des appareillages modernes, si son exercice est pénible ce dont témoigne sa prime de RCP.
    Demandons qu’un organisme paritaire, surveillé par l’Ordre (dont ce serait une toute nouvelle mission), reçoive sans le moindre délai, sauf à ester en justice, les sommes correspondantes à la totalité des actes dans chaque spécialité, dans chaque département, et tienne compte des données de l’ONDAM national afin de les distribuer selon les relevés trimestriels selon les prescriptions les plus économiques de chacun.
    Avec de telles mesures ; le tiers payant ne peut plus cristalliser le malaise.
    Alors que 30 % environ des actes des médecins sont déjà en tiers payant, bien au-delà du minimum légal (CMU, accidents du travail, actes d’urgence), il ne faut pas oublier les spécialistes des cliniques qui le sont en général à 100 %.
    Les syndicats médicaux rechignent à parler d’une voix commune pour organiser l’action. Seule une nouvelle mission accordée à l’ordre peut apaiser les tensions.
    Si l’UE se construit, il faudra bien se mettre en conformité avec l'Allemagne, puisque cela va devenir une obligation européenne avec la liberté de circuler et de se faire soigner dans l’un ou l’autre pays. Les allemands le font. Les français sauf urgence n’en obtiennent pas l’autorisation.
    Il faudra bien adopter le modèle allemand de parcours de soins : tiers payant intégral, cumul des actes de diagnostic dans le cabinet s'il le faut en une séance de plusieurs heures, sortir le diagnostic le jour même et appliquer le traitement sans aucune restriction dès le lendemain.
    Si l’on vante l’efficacité de nos voisins allemands pour le dynamisme de leur économie ou leur force de travail, les avantages de leur système de santé sont moins souvent évoqués. Mon opinion est, peut-être, subjective, je vous l’accorde. J'ai connu plusieurs syndicats médicaux français : CSMF, SML, LE BLOC.
    Ils ont tous eu des opinions très différentes sur ce sujet. D’où l’idée d’attribuer à l’Ordre des médecins français une tache assez semblable à celles des organismes paritaires allemands pour appliquer chez nous le TPG avec des garanties dont nous sommes bien éloignée.
    C’est aussi pourquoi je donne en complément l’étude objective réalisée par l’Institut Thomas More (des comptables).
    Mais ils ne donnent pas les raisons des différences qu’ils ont constatées sur le papier, pas dans les cabinets.
    Les actes non payés n'existeront plus (10 % des consultations, 15 % des honoraires libres).
    Dr Jean Doremieux

  • Non à la tutelle de l'ARS

    Le 26 janvier 2015

    Il semble que vous oubliez l'administratif ...violente et obligatoire, envahissante à en gêner l'acte médical, en amenant le médecin en burn out. Nous ne voulons pas d'un système de plus en plus lié avec les caisses et avec la futur tutelle de l'ARS, un pouvoir proche de la tutelle des hôpitaux. Nous voulons rester libres, des libéraux. Si nous passons de l'autre coté avec cette loi Santé nous perdrons vous, moi, les patients, la France , tout un pan de la médecine... J'ai choisi, regardez mieux et vous nous suiverez, après il sera trop tard ...
    Dr Jean-François Villette

Voir toutes les réactions (4)

Réagir à cet article