Réanimation des patients atteints de Covid-19 : les réanimateurs refusent que l’on parle d’un tri lié à l’âge

Paris, le jeudi 6 août 2020 – Si le discours officiel des autorités sanitaires et hospitalières veut que les réponses mises en place (plan blanc généralisé et augmentation des lits de soins intensifs et de réanimation) ont permis pendant le pic épidémique d’éviter une saturation des services et donc les défauts de soins généralisés, les interrogations demeurent. Certains notamment suspectent que face à la crainte d’un engorgement des unités, une éviction trop systématique des sujets âgés ait été adoptée.

Cette hantise a été ravivée la semaine dernière alors qu’en marge de l’audition par la commission d’enquête parlementaire sur la gestion de la crise de plusieurs médecins réanimateurs, Le Monde rendait publics les doutes de son rapporteur, Eric Ciotti. Ce dernier, s’appuyant notamment sur des chiffres transmis à la commission par la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) et révélés par Le Monde semble en effet orienter son analyse pour considérer qu’un « tri » lié à l’âge a été tacitement ou sciemment mis en place.

Des critères parfaitement conformes à l’éthique

Cette interprétation est fortement désapprouvée par la grande majorité des représentants des réanimateurs en France, qui se récusent devant une présentation qui tend à subodorer l’existence d’une « surmortalité par manque de soins » ou encore d’une violation de leur éthique par les médecins Français. Répondant dans Le Monde à la controverse initiée par le quotidien, trois spécialistes de réanimation (Bertrand Guidet, Marc Samama et Antoine Vieillard-Baron) et deux responsables de la gestion de crise en Ile de France (Eric Pautas et Bruno Riou) réaffirment que les critères d’admission en réanimation appliqués pendant l’épidémie de Covid ne se sont nullement écartés des « principes éthiques » qui « s’appliquent » de tout temps. Or, la question de l’âge n’est dans ce cadre jamais appréciée isolément. Les réanimateurs se reposent en effet plus certainement sur « la notion de comorbidités, d’échelle de fragilité clinique ». « Sont considérés comme vulnérables tous les adultes, quel que soit leur âge, présentant une ou plusieurs pathologies chroniques ayant des répercussions sur leur capacité à subvenir à leurs besoins de la vie quotidienne (…) et sur leur autonomie décisionnelle » détaille citée par le site Pourquoi Docteur, le docteur Sophie Moulias. L’évaluation de ces critères doit non seulement permettre de déterminer l’efficacité plausible de la réanimation, mais également sa répercussion sur la qualité de vie future du patient. Sur ce point, les auteurs de la tribune publiée dans Le Monde estiment qu’un recul supplémentaire est nécessaire, afin de pouvoir mieux connaître « le devenir à trois mois des patients âgés admis en réanimation pour pneumonie à Covid ». Outre ce rappel concernant cette part importante du travail de réanimateur, qui ne se limite nullement aux périodes épidémiques, Bertrand Guidet et ses confrères relèvent également que les projections destinées à estimer le nombre de lits nécessaire n’ont pas plus été guidées par une quelconque volonté d’écarter les plus âgés.

La non réanimation ce n’est pas l’absence de soins

Enfin, alors que l’attention s’est focalisée sur l’accès à la réanimation, donnant le sentiment que l’admission dans les unités les plus intensives était l’unique salut, les auteurs du texte corrigent : le choix de ne pas placer certains patients en réanimation n’a pas signifié une absence de soins. « Le système hospitalier a fait en sorte qu’un dépassement de tâches a été rendu possible. Les réanimations "classiques" ont continué à faire de la réanimation comme elles en avaient l’habitude (…). Dans ces services, des techniques de prise en charge comme la délivrance d’oxygène à haut débit sans avoir recours à un respirateur ou la mise des patients sur le ventre, techniques ayant prouvé leur utilité dans cette pandémie de Covid, ont été rendues possibles et ont sauvé des vies. Ces patients ont pu également recevoir des corticoïdes, seul traitement à ce jour ayant vraiment fait la preuve de son efficacité. Ainsi, 4 099 patients de 75 ans au moins (soit 42 % des admissions) ont été admis dans ces services conventionnels à l’AP-HP et 11 131 pour toute l’Ile-de-France, pour une mortalité hospitalière d’environ 27 % dans les deux cas ».

Existe-t-il un âgisme délétère en France ?

Cependant, alors que de nombreux témoignages ont été relayés pour évoquer le désarroi des personnels des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD) qui ont eu le sentiment de devoir assumer seuls la prise en charge de leurs résidents, face aux refus de certains SAMU d’accepter un transfert à l’hôpital, les interrogations demeurent. « Il y a eu une forme de régulation qui, sans le dire, a privé d’accès à l’hôpital des personnes âgées  (…). Beaucoup auraient pu vraisemblablement être sauvées » est ainsi convaincu Eric Ciotti. L’évaluation de la réelle « perte de chance » de patients très fragiles, qui sont demeurés en EHPAD, est probablement plus complexe. Sur ce point, Bertrand Guidet et ses confrères se montrent moins diserts mais indiquent néanmoins : « En dehors de tout contexte Covid, il faut rappeler que (…) la proportion de patients admis en réanimation en provenance des EHPAD est, très faible, de l’ordre de 1 % ». Mais à défaut d’admission en réanimation, les autres soins (oxygénothérapie, corticoïde, décubitus ventral…) qui, sans nécessairement les "sauver", auraient pu les soulager ont-ils fait défaut aux personnes âgées, par crainte d’un engorgement ou, pire, par simple « âgisme », qui serait un « problème de fond (…) insupportable » en France selon Olivier Guérin, président de la Société française de gériatrie et de gérontologie (SFGG) cité par Pourquoi Docteur. Les interrogations nées de la gestion de la Covid doivent-elles par ailleurs relancer le débat d’une plus grande médicalisation des EHPAD, à laquelle cependant, les responsables de ces institutions sont plutôt opposées, estimant qu’elle ne correspond pas au sens premier de leur mission ?

Sans doute sera-t-il nécessaire de soulever une nouvelle fois ces questions.

Aurélie Haroche

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Vos réactions (5)

  • Covid et âge ?

    Le 07 août 2020

    Le choix du traitement ou non selon l'âge est certes un critère. Mais il y a avec le très léger recul que l'on commence à avoir, une évolution dans les personnes touchées. Au début de la "pandémie" on a déclaré : "ce sont les vieux qui trinquent ",puis on a dit : "mais pas du tout,ce sont les 30-60 ans " -Enfin dernièrement : "Les enfants sont touchés, c'est eux qui transmettent le plus."Ajoutez à cela les polémiques politiques et les esprits de clocher : " Ce médecin n'est pas parisien,donc il ne vaut rien "- L'hôpital privé n'est pas compétent" -Les hôpitaux d'état :" il n'y a que nous de valables !".- En fait le médecin responsable d'un choix, aura ce choix en fonction de sa propre personnalité depuis le systématique (il est trop vieux on passe la main) ; au sentimental (il a une meilleure bouille que l'autre, on s'occupe de lui) ou celui qui pèse les chances du patient entouré de toute son équipe. En résumé cette histoire nous aura montré toutes les faces de notre humanité.

    Dr Richard Guidez

  • Réanimation des patients Covid +

    Le 07 août 2020

    Votre analyse du traitement en réanimation est bâclée : dire que la corticothérapie est le SEUL traitement est fausse; d’une part il en existe un autre, mais depuis le départ votre position nie sa réalité...

    D’autre part la corticothérapie est formellement contre-indiquée dans le traitement de toute affection virale débutante (et cela tout médecin le sait!). D’autre part elle est systématiquement administrée plus tardivement dans les formes aggravées en réanimation, et ceci depuis des décennies ...
    Quel dommage de ne pas le signaler !

    Dr Martine Basthard-Bogain

  • Une problématique délicate

    Le 07 août 2020

    Merci pour cet article très informatif et utile. L'admission en réanimation de patients agés est effectivement une problématique délicate, notamment pour le cas des infections respiratoires aiguës dont l'incidence augment avec l'âge. Votre article est très pédagogique à ce sujet.

    J'aimerai porter à votre connaissance deux articles que notre équipe vient de publier sur ce sujet:

    #1 Long-term survival of elderly patients after intensive care unit admission for acute respiratory infection: a population-based, propensity score-matched cohort study. Crit Care. 2020
    ==> ici on démontre que la mortalité à 2 ans des patients de plus de 80 ans et sortant d'une hospitalisation pour infection respiratoire est 3,6 fois supérieure à la population contrôle.

    #2 Two-year survival among elderly hospitalized for pneumonia versus hip fracture: a useful comparison to raise awareness. European Respiratory Review. In Press

    ==> ici on démontre que la mortalité à deux ans est deux fois supérieure lors d'une infection respiratoire chez le sujet agé par rapport à une fracture de hanche.

    Dr Antoine Guillon

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