Suppression du numerus clausus : un marché de dupes ?

Paris, le samedi 22 septembre 2018 – A la veille de la présentation de la réforme du système de santé par le Président de la République, l’annonce, bien qu’elle fût pressentie, a légèrement éclipsé toutes les autres : le numerus clausus sera bien supprimé en 2020. Avec cette décision, le gouvernement donnait une nouvelle preuve de sa capacité à trancher de manière plus rapide que ses prédécesseurs sur des sujets autrefois glosés à l’infini (que l’on se souvienne par exemple de la même manière de sa rapidité d'action sur l’extension de l’obligation vaccinale).

Ne surtout pas réfléchir

La mesure pourrait être populaire, tant la description de ces cohortes d’étudiants travailleurs et méritants envoyés à "l’abattoir" d’un concours aveugle et imbécile a dépassé les seules sphères d’initiés : on en fait même des films. L’éditorialiste Jacques Cohen (Radio chrétienne francophone, RCF) rappelait ainsi il y a quelques jours dans une chronique reprise sur son blog : « On entend un récit, j’allais dire biblique (…) un récit idyllique, irénique, qui dit que les étudiants perdent leur temps pour la plupart. Que ceux qui échouent, c’est une sélection par l’échec, que c’est une honte », ironisait-il légèrement. D’autres, plus sérieusement, ont épinglé tous les défauts du fameux numerus clausus, analyse qui souvent s’étend aux enseignements dispensés au cours de cette redoutable première année. En février, dans une tribune publiée par Le Figaro et reprise sur son blog, le professeur Philippe Juvin (HEGP et député Les Républicains) rappelait ainsi : « Le numerus clausus, tel qu’il existe aujourd’hui, est totalement inadapté pour sélectionner les futurs médecins. De nombreux étudiants sont recalés alors que les épreuves de première année ne reflètent clairement pas toutes les qualités futures pour devenir un bon praticien. La première année de médecine est devenue une sorte de bachotage sans aucune possibilité d’évaluer le projet personnel des candidats et leurs qualités humaines pourtant si importantes dans l’exercice de leur futur métier ». Au-delà de ce constat, le gynécologue obstétricien Laurent Vercoustre sur son blog hébergé par le Quotidien du médecin proposait récemment une réflexion permettant de cerner les raisons de cette dérive : « Comment en est-on arrivé à cette catastrophe ? La réponse est sans doute dans l’histoire de notre rationalité médicale. Avec la clinique, à la fin du 18e, est née la médecine scientifique. La clinique c’est un regard au ras des choses. (…) De la clinique, les médecins ont gardé la conviction qu’ils entretenaient un rapport privilégié avec le réel. Par crainte de compromettre ce rapport, ils se méfient, voire s’interdisent le domaine de la pensée spéculative. Réalisme de la clinique : la maladie se donne entièrement dans ses symptômes, il n’y a plus d’essence pathologique qui existerait en dehors du corps du malade comme on le pensait auparavant (…). La clinique, ce premier pas vers la médecine scientifique, se contentait de décrire les maladies et n’était pas d’une grande efficacité. On connait la suite, Pasteur, Claude Bernard et la méthode expérimentale, et puis le développement exponentiel des techniques médicales, de la biologie, de la chirurgie, les formidables progrès de l’imagerie, le déchiffrage du génome. Et nous voilà aujourd’hui avec une médecine à laquelle personne ne conteste plus le statut de science, une médecine efficace, toute puissante. Alors pourquoi se poser des questions, pourquoi perdre son temps dans de vaines spéculations philosophiques, pourquoi imposer à nos étudiants un effort de réflexion. Cette prise de recul est pourtant impérative. (…) Revenons maintenant à Antoine et Benjamin (héros du film Première année de Thomas Litti, ndrl), nos deux étudiants martyrisés par leur première année de médecine. C’est bien cette médecine qui se refuse à réfléchir sur elle-même qui les martyrise. Les examens de première année ressemblent plus à un rituel d’initiation où il est question de faire souffrir et d’humilier la pensée qu’à une épreuve visant à former des médecins » résume-t-il.

Poudre aux yeux pour rien

A la lueur de ces différentes descriptions, la fin de la première année sanctionnée par un concours particulièrement âpre apparaît tout aussi salutaire pour les étudiants que pour la médecine (si elle ne l’est pas pour la démographie médicale).

Pourtant, beaucoup sur les blogs se montrent plus que circonspects, car le plus grand flou demeure sur ce qui remplacera le numerus clausus. Il est utopique de croire en une dérégulation (qui serait par ailleurs probablement contre-productive). Cité par le médecin et journaliste Jean-Yves Nau, le président de la Conférence des doyens des facultés de médecine, Jean Sibilia, prévient déjà : « Nous ne sommes pas favorables à une dérégulation totale. Il est nécessaire que le nombre de médecins augmente, mais dans une certaine limite ». Pour Jean-Yves Nau, cette observation et plusieurs autres laissent deviner que « Le concours d’entrée, dans sa version actuelle est vouée à disparaître. Pour autant la sélection demeurera bien présente pour recruter les futurs étudiants en médecine, odontologie, pharmacie et maïeutique. Comment pourrait-il en être autrement ? » s’interroge-t-il avant de conclure son post : « Où l’on voit que le numerus clausus aujourd’hui supprimé n’est, tout bien pesé, qu’une poudre aux yeux ». Le professeur de cancérologie Thierry Philip (élu socialiste à Lyon) lui fait écho sur son blog en observant : « Beaucoup de bruit pour rien, car peu de choses vont changer, sauf (et c’est une bonne chose) une sélection en troisième année après l’obtention d’une licence dans le cadre du LMD. Plus personne ne sortira sans rien, mais dans l’état actuel du corps enseignant et des hôpitaux, on n’augmentera pas le nombre de médecins » résume-t-il.

Le retour du spectre de la médecine à deux vitesses ?

Une sélection continuera donc à exister et des gardes fous devront être mis en place si certaines dérives déjà prévisibles veulent être évitées. Jean-Yves Nau évoque ainsi : « Les plus visionnaires croient percevoir les prémices des prolégomènes : en lieu et place d’un numerus clausus établi au niveau national chaque université modulerait le nombre d’étudiants admis dans les études médicales ». Jacques Cohen poursuit cette réflexion en dessinant les conséquences d’une telle évolution « Certaines facs vont jouer l’excellence, elles vont réduire leur nombre d’étudiants. D’autres, mal classées, et j’ose à peine me rappeler que c’est le cas ici dans tous les classements des universités ou des hôpitaux. Dans le classement du Point, Reims est l’avant-dernier CHU. Et bien ceux-là ont tout intérêt à ce moment-là à faire la retape en ouvrant largement, comme ça, ils auront du monde ! Mais à la sortie, ce ne sera pas exactement les mêmes médecins, et les compagnies d’assurance attendent cela pour enfin pouvoir dire qu’elles ont envie de créer leurs propres conventions où elles recruteront les gens qu’elles veulent et pas les autres, et non plus la convention générale telle qu’elle existe aujourd’hui » prédit il peu optimiste.

Comment ça se passe (mieux ?) ailleurs ?

Dès lors, qu’envisager, en dehors d’une sélection après trois ans qui paraît dessinée par le gouvernement ? Si l’idée d’une sélection juste après le bac, pourtant plébiscitée par Philippe Juvin paraît écartée, certains rappellent que plusieurs pays plutôt qu’une sélection à l’entrée organisent une sélection à la fin des études. Dans le Monde, Marc-Olivier Déplaude, chargé de recherche en sociologie à l’INRA, cité par Jean-Yves Nau met en garde : « Si les universités deviennent libres de décider le nombre de médecins qu’elles souhaitent former, il faut s’attendre à ce que la Caisse nationale d’assurance-maladie dise qu’elle ne pourra pas conventionner tout le monde ! L’Assurance-maladie pourrait ainsi demander de pouvoir décider elle-même le nombre de médecins qu’elle souhaite conventionner, dans telle région ou telle spécialité ». De son côté, Jacques Cohen développe : « Il y a des pays où ça se fait, et à ce moment-là, les gens ne s’inscrivent pas n’importe comment à l’entrée parce qu’ils savent que le portillon final sera fermé. En Allemagne, vous ne pouvez pas avoir de spécialiste en ville, vous devez, pour être spécialiste, avoir un poste hospitalier, s’il n’y a pas de poste vous ne pouvez pas exercer comme spécialiste. De plus, les postes de chef de clinique sont à la tête du client, c’est eux qui vont déterminer les spécialistes. Les généralistes ne s’installent pas non plus comme ils veulent, et ainsi de suite… Donc, dans certains pays, il est admis qu’il puisse y avoir des barrières à la fin, et puis, il y a des pays où, quand il y a des barrières à la fin, on saute par-dessus, on passe par-dessous, on pousse les murs ! C’est le cas, par exemple, de l’Italie qui a ouvert largement. Il y a plein de médecins qui sortent en Italie qui ne peuvent pas travailler, et donc ils vont ailleurs ou ils font autre chose. Et donc, ce système de réguler à la fin, on nous dit que non, on a quand même compris que cela serait difficile. Alors on régulera peut-être en 3e année, après une licence. Il faut savoir aussi qu’il y a des pays, par exemple aux États-Unis et au Canada, où l’on recrute après l’équivalent de la licence, mais c’est une licence de science indifférenciée, ce n’est pas un cursus particulier pour ceux qui seront médecins. Donc, pourquoi ne peut-on pas faire ça ? Parce que chez nous, il y a très peu de débouchés aux licences de science en biologie, on n’a pas le nombre de start-up, l’industrie dynamique, et la recherche médicale des États-Unis. Alors, si on fait une sélection "réorientation" à la fin des 3 ans, on va faire des infirmiers qui auront fait 3 ans plus 3 ans plus 1 an, qui feront 7 ans, c’est complètement déraisonnable ! Actuellement, effectivement, des gens perdent du temps quand ils tentent leur chance 2 ou surtout 3 fois. Je pense d’ailleurs que ce n’est pas raisonnable, on devrait interdire le triplement purement et simplement. Mais avec un concours en fin de licence c’est 3 ans pour tous soit pour les recalés une année perdue de plus pour la plupart » observe-t-il.

Et si c’était mieux avant ?

Ces différentes réflexions paraissent suggérer que la fin du numerus clausus pourrait ne pas être l’éden tant attendu. Et si c’était mieux avant ? C’est la question que pose le docteur Bertrand Boutillier sur le blog Medshake. Considérant la suppression du numerus clausus comme une « belle idée démagogique », il rappelle : « Il y a bien longtemps existait le PCEM1 : Premier Cycle des Études Médicales 1, c'est-à-dire la première année de médecine. Existaient aussi la PCEP1, le PCEO1 le P étant ici pour Pharmaceutiques et le O pour Odontologiques. Chaque formation était bien séparée : chacun avait son amphi, son emploi du temps, son concours. Quand on ratait l'un (2 fois max) on pouvait tenter les autres. Tout était clair, tout était limpide : on entrait le matin dans l'amphi en sachant qui était là pourquoi. Tous les ans un numerus clausus pour chaque filière était publié. Limpide vous dis-je ! En 2004, la calculette ministérielle commençant sûrement à s'affoler, on a inventé la PACES : Première Année Commune aux Études de Santé. L'idée (boucherie) révolutionnaire était de mettre tout le monde dans le même amphithéâtre, de faire un concours commun et autant de classements (pondération des épreuves) que de filières postulées par l'étudiant. On comprend bien les avantages économiques, il ne faut pas être sorti de l'ENA, à réduire le nombre de concours et même à limiter les conditions de redoublement ... Pour le bien-être des étudiants, mais qui a dit que cela était un facteur à prendre en compte, tout ce qui était avant parfaitement clair et limpide est devenu compliqué : dans l'amphi qui est là pourquoi ? Faut-il présenter toutes les filières et finir sage-femme alors qu'on souhaitait devenir médecin ? » évoque-t-il avant d’estimer que ces changements ont principalement été dictés par des considérations économiques. Mais aujourd’hui la suppression du numerus clausus ne le convainc guère plus « Alors que nous propose-t-on ? Pour le moment, on ne sait pas vraiment. On est assez bien habitué dans le genre, car dès qu'on parle de la PACES sur le versant "monde inhumain, concours de fou, gâchis humain", personne n'a rien à dire au-delà du constat démagogique et convenu. À mon sens, la seule question à se poser est ici : vaut-il mieux un concours clair, net et précis dans sa durée, ses modalités (comme l'était celui du PCEM1) qu'une sélection qui ne dit pas son nom et qui se fera sur des paramètres obscurs ou régionaux inégalitaires ? Pour ce qui me concerne, il n'y a pas photo : tout brutal qu'un concours puisse être, je le préfère 1000 fois à une sélection foireuse (qui plus est, pourrait intervenir en fin de licence comme j'ai pu le lire !!!) tant que les règles du jeu sont établies dès le départ. Et je ne parle même pas de l'introduction de facteur humain dans la sélection des étudiants, du genre entretiens oraux : je n'ai aucune confiance envers mes confrères (et soyons honnête envers moi même si j'étais à leur place) pour ne pas faire de la sélection privilégiant leur progéniture respective. Car oui, le vrai danger est là : faire croire qu'on va améliorer les choses alors qu'on va faire pire que mieux. (…) Ne vous faites pas avoir : la réforme du PACES par le monde politique n'est pas une prise en compte de la pénibilité de cette année de concours, c'est juste la résolution d'une équation économique dont le niveau de priorité a dû être rehaussé. D'ailleurs si passer un an à préparer un concours était une situation déchirante, il faudrait d'urgence revoir le fonctionnement des prépas et des lycées parisiens qui élèvent dès le plus jeune âge des bêtes à concours » ironise-t-il.

Ainsi, ce qui pourrait trop rapidement être considéré comme une mesure décisive n’est peut-être qu’un trompe l’œil ou au mieux un pis-aller. La lecture de ces différents billets suffira sans doute à s’en convaincre :

Aurélie Haroche

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Vos réactions (14)

  • Il était grand temps

    Le 22 septembre 2018

    Il fallait donc ne rien faire ? Même si ce n est pas l'Eden et si tout n'est pas joué, je pense qu'il était grand temps de modifier ce concours, de même que l ECN qui permet même à ceux qui ont les plus mauvaises notes d être nommés...

    Dr Olivier Kourilsky

  • Excellent article

    Le 22 septembre 2018

    100 % d'accord avec le Dr Bertrand Boutillier ! Effectivement la suppression d'un concours clair et précis basé sur des QCM est la porte ouverte à la subjectivité dans la sélection des étudiants (oraux et compagnie). Piston et passe droit à venir...

  • Les conséquences dramatiques du NC

    Le 22 septembre 2018

    Merci d'avoir cité le billet mon blog dans cette article qui fait un tour très complet du problème. Les conséquences de cette sélection au niveau de nos élites médicales sont dramatiques. Je peux en témoigner dans le domaine qui a été le mien, la gynécologie-obstétrique. Nous sommes absents des grands congrès internationaux, nous ne publions rien d'original. Les grandes innovations en gynécologie comme la coelio opératoire sont l'oeuvre de personnalités qui n'étaient pas passé par l'internat. Ce travail conceptuel que l'on doit de faire sur les pathologies, on les trouve dans la littérature américaine ou anglaise, nos professeurs, coupé de toute culture philosophique, en sont incapables.

    On voit bien d'ailleurs l'esprit du CNGOF qui a une vision encore patriarcale de la spécialité et des catégories mentales très frustres, en retard d'un siècle sur les évolution conceptuelles de la médecine et les évolutions sociétales. Naturellement pour les patientes ce retard est tragique, on l'a vu s'exprimer l'été dernier lors de la polémique sur les violences obstétricales.

    Dr Laurent Vercoustre

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