Tiers payant : un défaut de franchise du gouvernement ?

Paris, le mardi 14 novembre 2017 – L’introduction et l’adoption (en première lecture) d’un amendement au projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) qui annule officiellement l’entrée en vigueur du tiers payant obligatoire pour la part Assurance maladie (AMO) à partir du 1er décembre ont fini de rassurer les syndicats de médecins libéraux, dont certains, l’Union française pour une médecine libre (UFML) en tête, estimaient difficile de ne se fier sur ce point qu’aux déclarations, qui plus est ambiguës, du ministre. Cependant, le soulagement n’est pas entier.

Regrets au Sénat

D’abord, parce que différents responsables politiques demeurent attachés au tiers payant généralisé et continueront à tenter de faire entendre leurs voix. Ainsi, hier, au Sénat, lors de la première séance d’examen du PLFSS, plusieurs élus socialistes ont regretté l’abandon de l’avènement du tiers payant généralisé le 1er décembre. Le ministre de la Santé, Agnès Buzyn, a tenu à rassurer en insistant sur le fait que « Le tiers payant restera obligatoire là où il s’applique déjà et où il fonctionne bien. C'est-à-dire les personnes souffrant d’une affection de longue durée, les femmes enceintes et les bénéficiaires de la CMUC et de l’aide à la complémentaire santé ».

Un ajournement et non un abandon

De fait, le tiers payant est loin d’avoir disparu de l’organisation des soins en France, comme s’en inquiète la Fédération des médecins de France (FMF). « L’obligation de TP AMO pour les patients en ALD qui consultent pour la pathologie pour laquelle ils sont en ALD ou pour le risque maternité n’est pas annulée, et est réitérée » dans l’amendement visant le tiers payant, relève le syndicat. Le Bloc, qui représente les spécialités de plateaux techniques lourds fait le même constat et déplore ce maintien. L’organisation continue en effet à recommander de ne pas appliquer systématiquement le tiers payant aux patients en ALD et aux femmes enceintes. La FMF signale par ailleurs que si le gouvernement a accepté un ajournement, il n’a nullement enterré le tiers payant généralisable. « D’ores et déjà le principe du TPG pour 2018 est réaffirmé » remarque la FMF en lisant le détail de l’amendement, qui prévoit notamment qu’un rapport sera remis par le Gouvernement au Parlement  « sur le calendrier de mise en œuvre opérationnelle du tiers payant intégral ». Même observation du côté du Bloc qui exhorte le Sénat à aller plus loin en prenant une « position claire d’abandon total du Tiers payant généralisé obligatoire, mesure déstructurante pour notre système de santé ».

Des intentions cachées ?

Face à cette situation, la FMF invite à s’interroger sur les incohérences qu'elle juge manifestes du rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) qui est censé justifier la décision de report. Les inspecteurs ont affirmé en conclusion de leurs travaux que l’entrée en vigueur du tiers payant généralisé n’était pas réalisable techniquement. Pourtant, à de nombreuses reprises, au sein du rapport, ils se félicitent du caractère restreint des dysfonctionnements en ce qui concerne l’application du tiers payant pour les patients relevant de la CMU, en ALD ou les femmes enceintes. « Le processus du tiers payant pour AMO est aujourd’hui globalement rapide, fiable et simple lorsque la facturation est sécurisée par la carte vitale » écrivaient notamment les auteurs du rapport. En outre, l’IGAS se prononce clairement en faveur d’une dissociation entre la part AMO et la part complémentaire. Dès lors, on peut supposer que la généralisation du tiers payant sur la part AMO au 1er décembre (qui d’ailleurs était la seule qui devait entrer en vigueur compte tenu de la censure partielle du Conseil constitutionnel) n’était pas impossible. Pourquoi, dès lors, l’IGAS a-t-elle déconseillé de maintenir le cap du 1er décembre et adopté une conclusion manifestement en décalage avec ses observations ? « Ses conclusions lui ont été dictées par les autorités », estime la FMF. Si cette appréciation laisse peu de doutes, pour la FMF, cette volonté du gouvernement de repousser l’entrée en vigueur, en dépit de la plutôt bonne faisabilité technique, ne serait pas liée à un désir de rassurer les professionnels de santé. Il s’agirait plutôt, selon le syndicat, de se donner du temps pour trouver une réponse au casse-tête de la perception des franchises, qui n’a toujours pas été résolu (et qui avait été évacué au moment de l’entrée en vigueur du tiers payant pour les patients en ALD par la suppression des franchises les concernant). « En cas de TP généralisé AMO, il n’est plus possible de retenir les franchises sur les remboursements aux assurés, et il faut donc mettre en place des procédures de recouvrement qui sont d’une part peut-être techniquement difficiles à mettre en place, et d’autre part immédiatement visibles et vont inévitablement mettre cet aspect des choses en pleine lumière », décrypte la FMF. Aussi le syndicat considère-t-il plus que jamais que la vigilance doit continuer à s’exercer face à ce dossier.

Aurélie Haroche

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