270 millions d’euros de fraude au détriment de la CNAM

Paris, le mardi 8 janvier 2018 - La Délégation nationale de lutte contre la fraude (DNLF) publie son bilan pour l’année 2017.

En préambule, rappelons que les volumes financiers étudiés dans ce document ne donnent qu’un aperçu du problème puisqu’une partie des fraudeurs parviennent à échapper à la vigilance des services. Le phénomène reste donc difficile à appréhender dans sa globalité et fait l’objet d’estimations divergentes.

Cependant, la DNLF estime les montants totaux « de fraude détectée » en 2017 à 8,6 milliards d’euros, dont les trois quarts (6,45 milliards d’euros) sont liés à des infractions en matière fiscale.

Les fraudes aux prestations sociales ont représenté pour leur part  587 millions d'euros, en hausse de 7,5 % par rapport à 2016. Pour près de la moitié, ces fraudes portent sur des prestations maladies, soit 277 millions d'euros. Et sur ce total, 270 millions concernent exclusivement la CNAM (+ 10 % par rapport à 2016, ce qui relève probablement en partie d’une amélioration de la détection).

Sur ces 270 millions d'euros, 31 millions concernent les prestations « en espèces », dont les fraudes administratives aux indemnités journalières (IJ) pour 13 millions d'euros (environ 3 200 cas). Le reste des fraudes pour des prestations en espèces concerne des rentes d'accidents du travail et des pensions d'invalidité.

Une partie du préjudice est liée à la gestion des droits (attribution et renouvellement CMU-C, AME.), soit 11 millions d'euros en 2017 (contre 9 millions en 2016). L’aide médicale d’État (AME), objet de nombreux fantasmes ne serait l’objet que de 500 000 euros de fraudes et les usurpations d'identité et de faux papiers de 800 000 euros.

Vous avez dit « actes fictifs » ?

Les fraudes sont aussi liées à l’offre de soins, pour 132,4 millions d'euros en 2017 (+27 % par rapport à 2016).

En tête des fraudeurs à l’offre de soins, il y aurait les professionnels de santé pour 101,4 millions d'euros (+23 %), essentiellement sur l'application des nomenclatures (44 %) et la facturation d’actes fictifs (17 %). Mais gageons que ces chiffres ne manqueront pas d’être contestés, en particuliers par les infirmiers libéraux, qui s’estiment, en la matière, victimes d’une nomenclature désuète.

Selon ce bilan de Bercy, les assurés, quant à eux, ont occasionné seulement 3,9 millions d'euros de préjudice en 2017. 

Côté établissements, les contrôles sur la tarification à l'activité (T2A) ont permis de révéler 58,2 millions d'euros de fraude (+13 %) auprès de 160 établissements MCO et 13 établissements d'hospitalisation à domicile contrôlés, des chiffres qui ne manqueront pas là aussi d’agiter les débats.  

Pour sanctionner ces activités frauduleuses, l’Assurance-maladie « a continué à développer le prononcé de pénalités financières », indique la synthèse de la DNLF. Le recours à des pénalités a ainsi bondi de 32 % entre 2016 et 2017. Une forte progression est constatée sur les pénalités relatives aux assurés CMU-C (de 1 273 demandes en 2016 à 2 430 en 2017, pour un montant total de 8,7 millions d'euros). En tout, 4 652 pénalités financières ont été prononcées et 664 plaintes pénales ont été déposées en 2017 par des caisses locales qui ont abouti à 242 condamnations, dont 193 avec une peine de prison.

Concernant les professionnels enfin, la CNAM a déposé environ 200 plaintes ordinales en 2017.

Xavier Bataille

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Vos réactions (2)

  • Une solution

    Le 09 janvier 2019

    Je ne suis absolument pas persuadé de ces chiffres qui ne représentent pour moi que la partie visible de l'iceberg. Le système de contrôle est lourd et inadapté. La seule façon de faire bouger les choses serait de rendre public le montant de TOUTES les prestations reçues par foyer(il s'agit d'argent public !) Lorsque votre voisin saura ce que vous pouvez toucher !

    D Béranger

  • C'est à la CNAM de comprendre

    Le 10 janvier 2019

    Et compter sur la délation des mauvais par les bons ? Je pense que c'est à la CNAM de comprendre l'origine de ces fraudes et de les détecter. Il y aurait, selon la Presse, aussi plus d'1 million de fausses cartes vitales ?
    Les remèdes sont identiques.

    Dr Lucien Duclaud

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