Quelles avancées en cancérologie cutanée ?

Interview du Dr Caroline Robert

Ces dernières années ont été marquées par de plusieurs progrès thérapeutiques dans la prise en charge des tumeurs cutanées malignes. A l’occasion de ce 27e congrès de l’EADV, le Pr Caroline Robert, chef du service de Dermatologie de l’institut Gustave Roussy, commente ces avancées et évoque pour nous les combats qu’il reste à mener.

JIM.fr: Quel est l’épidémiologie actuelle des cancers cutanés non mélaniques et des mélanomes ?

Dr Caroline Robert: Cela ne change pas tellement. Les cancers basocellulaires dominent toujours largement. Tout au plus peut-on noter un léger tassement de l’augmentation de l’incidence des mélanomes.

JIM.fr : Quelles nouveautés dans la prise en charge ?

Dr Caroline Robert :  En ce qui concerne les carcinomes basocellulaires localement avancés, une étude (Laurent Mortier et coll.) montre l’intérêt de donner le vismodegib en traitement néoadjuvant pour réduire la taille de la tumeur avant d’opérer.

Pour les carcinomes épidermoïdes localement avancés ou métastatiques, ce qui est à noter est le développement, là aussi, des anti PD1. Le cemiplimab, en particulier, est très prometteur. Il a été évalué dans deux essais cliniques dont les résultats ont été présentés au dernier congrès de l’ASCO. Et ce médicament devrait obtenir rapidement l’AMM européenne. Le taux de réponse est de plus de 40 %, ce qui est inespéré car jusqu’ici dans cette indication, on n’avait rien de bien efficace. Or il faut arrêter de penser que le carcinome épidermoïde cutané n’est pas dangereux. Je vois trop de vieux messieurs chauves avec des carcinomes épidermoïdes importants sur la tête et des métastases ganglionnaires. Il ne faut pas négliger la prévention : traiter leurs kératoses et qu’ils portent des chapeaux !

Dans les carcinomes à cellules de Merkel, l’avélumab, anticorps anti-PDL1 pour lequel il y a une ATU (Autorisation Temporaire d’Utilisation) donne de bons résultats. Mais aussi les anti PD1, pembrolizumab et nivolumab. Les réponses sont encore plus fréquentes en première ligne avec environ 50 à 60 % de réponses sur une population de patients généralement âgés.

Des résultats encourageants et quelques échecs

Pour les mélanomes, il y a eu aussi de grandes avancées dans les traitements adjuvants ces dernières années, qu’il s’agisse des thérapies ciblées ou des immunothérapies. Il y a eu plusieurs publications dans le New England Journal of Medicine notamment, rapportant leur efficacité, en terme de bénéfices sur la survie sans récidive, du pembrolizumab par rapport au placebo et du nivolumab par rapport à l’ipilimumab. On a aussi des résultats très encourageants avec des combinaisons de traitements ciblés en adjuvant qui montrent même un effet positif sur la survie globale après 3 ans et plus, alors qu’on pouvait craindre des récidives à l’arrêt car le traitement adjuvant n’est donné que pendant 1 an.

Mais il faut aussi signaler des échecs comme avec l’association du pembrolizumab en première ligne avec l’epacadostat, inhibiteur de l’enzyme IDO (inhibiteur de l'indoleamine 2,3-dioxygénase-1) alors que ce dernier était censé potentialiser l’action du premier.

JIM.fr: Quel dépistage ? Systématique, ciblé…

Dr Caroline Robert :  Non le dépistage ne doit pas être systématique mais ciblé sur les populations à risque. Encore faut-il que les patients s’identifient comme tels et se fassent examiner régulièrement. Je les encourage aussi à se photographier. Il y a eu aussi de belles études récemment avec l’utilisation de l’intelligence artificielle pour le dépistage des mélanomes. C’est intéressant.

JIM.fr: D’autres molécules à venir ?

Dr Caroline Robert :  Un traitement qui semble avoir le vent en poupe, ce sont les injections intratumorales d’agonistes de TLR9 (Toll-like receptor 9) en combinaison avec l’immunothérapie pour les mélanomes résistants aux anti-PD1 en monothérapie.

On attend aussi avec impatience les résultats de l’étude de phase III évaluant l’association de l’anti-PD1 pembrolizumab avec le virus oncolytique Tvec en injection intra tumorale.

Les plus importants challenges sont les patients avec de nombreuses métastases cérébrales ainsi que ceux qui ont des taux de LDH élevés. Pour ces patients, la révolution thérapeutique n’est pas encore arrivée. De même, nous sommes encore très démunis quand les patients sont devenus résistants aux thérapies ciblées et aux immunothérapies. De nouvelles molécules (autres inhibiteurs de checkpoint comme anti-Lag-3, en combinaison avec des agents ciblés, avec l’interleukine 1…) sont testées, le plus souvent en association avec les anti-PD1 pour ces patients en échec de traitement,  

Il y a aussi le microbiote. La greffe fécale, les patients nous en parlent….

Donc beaucoup de progrès et beaucoup d’attentes et de défis encore pour la prise en charge des tumeurs cutanées malignes.

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