Sevrage tabagique et BPCO : l’arrêt du tabac est du ressort du médecin pas la responsabilité du patient. Interview du Pr Dautzenberg

La deuxième édition du Moi(s) sans tabac, prévue en novembre, devrait être marquée par une implication plus importante encore des professionnels de santé, dont Santé publique France souhaite renforcer la sensibilisation. En particulier le rôle des médecins dans le sevrage tabagique est crucial, notamment chez les patients atteints de pathologies sévères liées au tabagisme, telle la BPCO.

C’est ce que nous rappelle le professeur Bertrand Dautzenberg, professeur de pneumologie à la Pitié-Salpêtrière (AP-HP). Acteur majeur de la lutte contre le tabac, ayant présidé plusieurs organisations dédiées à cet enjeu, le praticien adresse ici un message sans ambiguïté à ses confrères concernant leur rôle et devoir face au tabagisme de leurs patients atteints de BPCO.

JIM.fr : Pouvez-nous rappeler les arguments décisifs justifiant l’arrêt du tabac en cas de BPCO et les principales études ayant confirmé les bénéfices du sevrage ?

Professeur Bertrand Dautzenberg : Toutes les études montrent l’effet massif du tabac dans la BPCO. La plus grande cohorte a été la British Doctors Study débutée en 1948, auprès de médecins généralistes suivis pendant 50 ans, qui a mis en évidence que l’on avait 40, voire 60 fois plus de risque de mourir de BPCO si l’on était fumeur. La dernière étude publiée par Pirie et coll dans le Lancet en 2013, réalisée auprès d’un million de femmes suivies pendant dix ans, révèle de la même manière que chez les femmes comme chez les médecins hommes que l’on avait étudiés cinquante ans auparavant, la première cause de mort évitable est la BPCO. La BPCO est une maladie qui survient à cause du tabac et qui arrête d’évoluer si l’on arrête de fumer.

Retrouver une diminution de souffle semblable à celle des non fumeurs

Le bénéfice de l’arrêt du tabac est démontré clairement, alors que les preuves ne sont pas aussi significatives quand on réduit seulement le tabagisme. Un fumeur perd 60 millilitres de VEMS entre 25 ans et 75 ans, alors qu’un non fumeur en perd 30. Si l’on arrête de fumer, on en perd 31 ou 32, ce qui veut dire que l’on revient quasiment à la perte de souffle du non fumeur.

La BPCO est constituée de deux atteintes. L’atteinte des grosses bronches régresse de manière très importante dans l’année qui suit l’arrêt du tabac. Les fumeurs, après une phase de recrudescence de la toux, toussent beaucoup moins. En revanche, l’atteinte périphérique des poumons qui provoque l’emphysème et l’essoufflement est irréversible et ne fait qu’arrêter de s’aggraver quand on cesse de fumer. Donc, plus on arrête tôt, mieux c’est.

JIM.fr : Existe-t-il une réticence particulière des patients atteints de BPCO à arrêter de fumer ? Et pourquoi selon vous ?

Professeur Bertrand Dautzenberg : Tous les cas de BPCO un peu évolués sont des patients qui ont été sélectionnés par leur incapacité à arrêter de fumer. Tous ceux qui commençaient à être essoufflés en montant l’escalier, qui toussaient et crachaient, et qui n’avaient pas de difficulté à s’arrêter de fumer, se sont arrêtés avant le développement de la BPCO. C’est la BPCO qui sélectionne les fumeurs résistants.

Tous les patients atteints d’une BPCO souhaitent être non fumeurs, mais tous les BPCO ont essayé cinq ou six fois d’arrêter de fumer et n’y sont pas parvenus. Ils ressentent de manière cuisante ces échecs et plus on les enfonce dans l’incapacité qu’ils ont à arrêter, plus on aggrave leur situation.

Le sevrage est le premier traitement de la BPCO

La cause de la BPCO c’est le tabac : aussi faut-il que le médecin fasse du sevrage tabagique le traitement premier de la BPCO. Si l’on prend toutes les recommandations faites dans le monde sur la BPCO, le traitement curatif, le traitement essentiel c’est l’arrêt du tabac. L’arrêt du tabac a en plus l’avantage de rendre efficaces les autres traitements, qui sont inactifs chez le fumeur, comme les corticoïdes inhalées, qui ont une efficacité quasiment nulle chez ceux qui continuent à fumer.

C’est le devoir du médecin de soigner son patient BPCO : il n’a pas à laisser le choix au malade d’abandonner ou pas la cigarette. Le patient atteint de BPCO voudrait être non fumeur, mais il ne veut pas souffrir des affres du sevrage sans aide, c’est pour cela que grâce au JIM et au Moi(s) sans tabac tous les médecins vont apprendre à bien s’occuper de leurs patients atteints de BPCO, qui vont s’arrêter de fumer par plaisir !

JIM. fr : Comment convaincre du bénéfice du sevrage des patients présentant une BPCO à un stade avancé ?

Professeur Bertrand Dautzenberg : La question n’est pas de les convaincre. Quand vous avez un patient qui a un cancer, est-ce que vous avez à le convaincre qu’il faut guérir son cancer ? Non, il faut le traiter. Utiliser le terme de "convaincre", suggérer qu’il existe une "réticence", c’est comme si vous évoquiez la résistance d’un malade atteint d’un cancer à le soigner. Il ne faut pas persuader le malade : il faut le soigner, soulager sa peine, sa souffrance et son addiction. Pour cela, il faut lui apporter de la nicotine, qui est le moyen le plus efficace. Une fois que le patient est bien substitué en nicotine, on a réglé 90 % du problème, et on peut alors faire éventuellement de la psychologie, pour les dernières cigarettes, si cela est nécessaire.

Ce n’est pas le malade qui est un mauvais patient

Aussi longtemps qu’un malade BPCO est capable de fumer une cigarette en entier, c’est que son médecin est mauvais et il faut qu’il s’améliore. Le médecin doit faire en sorte que les patients atteints de BPCO ressentent leur cigarette comme mauvaise, et qu’après cinq /six bouffées ils la jettent parce qu’elles les dégoutent. Si le médecin n’arrive pas ça, c’est qu’il a mal soigné ses patients. Ce n’est pas le malade qui est un mauvais patient, qui ne veut pas s’arrêter, qui n’a pas de volonté ou des réticences. Il ne faut pas inverser la cause.

Tel est le grand problème de l’arrêt du tabac chez les patients atteints d’une BPCO ou d’un cancer, c’est de faire croire que c’est au malade de s’arrêter. Non, le malade est victime d’une dépendance, son cerveau est modifié, ses récepteurs à la nicotine sont 10, 100, 1 000 fois plus puissants que ceux de quelqu’un d’autre. Aussi, sans l’aide du médecin, il ne parviendra pas à abandonner la cigarette. Tout malade atteint d’une BPCO doit recevoir une substitution nicotinique complète par n’importe quel moyen. Une substitution nicotinique complète fait que les cigarettes ne sont plus bonnes et n’ont plus d’intérêt.

JIM.fr : Quels substituts nicotiniques peuvent être recommandés aux patients atteints de BPCO ? L’utilisation de la cigarette électronique peut elle être envisagée ?

Professeur Bertrand Dautzenberg : Toutes les sortes de substituts nicotiniques fonctionnent. Bien entendu les patchs, les formes orales de nicotine, la cigarette électronique, ou la varénicline. L’efficacité de tous les substituts a été démontrée.

Concernant les patchs, ils doivent être à dose suffisante. Les patchs doivent être collés dès le matin et retirés le lendemain matin. Certains, cependant, gênés par des rêves perturbants, les retireront la nuit. En tout état de cause, dès le lever, avant la première cigarette, le patch doit être mis. Les patients peuvent fumer autant qu’ils veulent. S’ils fument plus de cinq cigarettes, on augmente la dose le lendemain. Si le lendemain avec la dose augmentée ils fument encore cinq cigarettes, on progresse encore et ainsi de jour en jour. L’objectif, initialement, n’est pas du tout de ne pas fumer, l’objectif est uniquement d’avoir envie de moins fumer.

Aucun risque à augmenter fortement les doses de nicotine : le risque est le sous-dosage qui compromet la réussite du sevrage

Quand on demande aux patients atteints de BPCO de ne pas fumer, ils sont lassés, ils ne veulent pas, etc. Mais quand on propose aux patients un traitement, un traitement grâce auquel on leur assure qu’ils auront moins envie de fumer et qu’on leur indique que l’objectif est qu’ils aient de moins en moins envie de fumer, puis plus du tout et qu’ils n’auront aucun effort à faire, les patients sont d’accord et acceptent ce traitement.

Concernant l’augmentation de la dose des patchs, les médecins qui n’ont pas l’habitude sont souvent inquiets de voir que les patients atteignent rapidement un patch et demi, deux patchs, trois patchs, voire quatre patchs toujours en continuant à fumer. Mais, tant qu’on est capable de fumer avec un patch c’est qu’on est sous dosé. Il n’y a aucun malade qui soit capable de fumer une cigarette avec un patch sans malaise, s’il est bien dosé. Tout malade qui fume une cigarette en entier c’est qu’il y a un sous dosage. Les médecins qui n’ont pas l’habitude peuvent passer la main à un tabacologue. Mais l’augmentation fait partie du traitement : cela veut dire que le malade est un malade grave et qu’il faut un traitement majeur.

Si on fume avec un patch, ce n’est pas dangereux. Ce qui est délétère, c’est de ne pas élever la dose de nicotine. Quand on fume avec un patch, il n’y a pas de risque de surdosage, c’est au contraire le témoin d’un sous dosage. Beaucoup de gens se souviennent des publicités diffusées avant 1999 où l’on indiquait qu’il ne fallait surtout pas fumer avec un patch. On sait depuis 18 ans que cette recommandation n’était pas fondée. J’insiste encore une fois sur le fait que plus on augmente la dose de nicotine, plus on a de chances d’être efficace. Le risque de surdosage de nicotine existe chez les enfants non fumeurs. Les fumeurs,  notamment les patients BPCO, ont un nombre de récepteurs tellement élevés, qu’ils peuvent supporter des doses de nicotine très élevées. C’est pour ça qu’ils sont très fumeurs.

Les formes orales permettent pour leur part de prendre à certains instants des doses plus élevées. Parmi les formes orales, il y a la cigarette électronique.

JIM.fr : Dans quelle situation, le recours à un médicament d’aide au sevrage peut-il être envisagé ?

Professeur Bertrand Dautzenberg : Dans les essais randomisés varéniclinecontre placebo chez les patients atteints de BPCO, on constate qu’avec la varénicline, on obtient pratiquement les mêmes résultats que chez les non BPCO alors que sous placebo, les effets sont catastrophiques. La différence est élevée entre le traitement et le placebo, non pas que le traitement est plus efficace chez ces malades mais l’absence de traitement est totalement non inefficace. Mettre un patient BPCO dans un programme avec placebo est totalement inopérant. Le placebo ne fonctionne pas du tout, alors que chez un sujet jeune et non malade, on obtient avec le placebo 10 à 15 % d’arrêt. Ce qui n’est pas du tout le cas chez les malades atteints de BPCO. La varénicline marche bien et a l’avantage d’être désormais remboursé par la Sécurité sociale.

JIM.fr : Un accompagnement psychologique ou la participation à des groupes de soutien sont-ils particulièrement préconisés chez ces patients ? Et pourquoi selon vous ?

Professeur Bertrand Dautzenberg : Une fois que les patients ne fument plus que 4/5 cigarettes par jour, c’est la limite que pour ma part je donne à mes patients, il faut qu’ils essayent d’analyser pourquoi ils fument encore ces cigarettes. Soit c’est le matin, parce qu’ils sont en manque, du coup on peut renforcer l’apport en nicotine du matin. Soit c’est à chaque fois qu’ils s’énervent au boulot avec leur patron et il faut leur apprendre à gérer le stress autrement. Soit c’est la pause café avec les copains : en ce qui concerne tout ce qui est moment de convivialité, la cigarette électronique présente des avantages. La pause cigarette, avec la cigarette électronique, offre plus de défense que si l’on vient sans rien, ou avec un chewing-gum. L’accompagnement psychologique peut donc aider pour les dernières cigarettes qui elles ont parfois des retentissements psychologiques ou socio comportementaux.

JIM.fr : A quel rythme les patients doivent-ils bénéficier d’une consultation spécifiquement dédiée au sevrage ?

Professeur Bertrand Dautzenberg : Si un médecin parvient à faire arrêter de fumer un sujet atteint de BPCO, il lui sauve la vie. On peut donc dire que ça vaut le coup. Il y a une première consultation d’explication, puis on peut revoir le patient quinze jours après. Puis, s’il a bien compris la problématique de l’augmentation des doses, tous les mois ça suffit. Il faut en tout cas le voir régulièrement, jusqu’à ce qu’il ait totalement arrêté depuis cinq/six semaines. Et après il faut faire attention au moment de la diminution de la dose de nicotine, afin de ne pas arrêter trop brutalement.

JIM.fr : Le risque de reprise du tabac est-il accru chez les patients atteints de BPCO ? Quel pourcentage de patients atteints de BPCO continue à fumer en dépit des incitations au sevrage et des risques connus pour leur santé ?

Professeur Bertrand Dautzenberg : Tous les patients atteints d’une BPCO ont essayé d’arrêter de fumer cinq ou six fois sans y parvenir. L’efficacité de l’arrêt du tabac est nettement supérieure que tous les autres traitements de la BPCO, bien supérieure aux traitements inhalés.

C’est difficile, mais c’est le rôle du médecin !

C’est difficile de réussir le sevrage si l’on pense que c’est au malade de se sevrer. On peut dire qu’il est difficile d’éviter les métastases d’un cancer du poumon. Mais le médecin prend tout de même en charge le patient. De la même manière, le médecin doit s’occuper de la dépendance tabagique de son malade, même si c’est difficile. Quand on est face à un patient qui a une chance sur deux de mourir d’une maladie, c’est le rôle du médecin de le traiter. Il ne faut surtout pas dire que c’est la faute du patient. Rejeter sur le malade la responsabilité du tabagisme, c’est aggraver la maladie, c’est de la maltraitance à des patients en souffrance et ça devrait être sanctionné par le conseil de l’Ordre. Si l’incitation ne consiste qu’à signaler qu’il « faut arrêter de fumer », le risque de reprise est de 99 %. Avec un véritable traitement, le risque de reprise est un peu moins élevé chez les plus âgés et pour le prévenir, on a alors besoin de différentes techniques psychologiques. Mais en tout état de cause, il faut faire attention chez ces sujets très dépendants. Toute leur vie, ils ne seront pas des non fumeurs, mais des fumeurs qui ne fument plus.

Pour en savoir plus, nous invitons les professionnels de santé à profiter des outils mis en place dans le cadre de l’opération #MoisSansTabac disponibles sur l’espace professionnel de la plateforme Tabac info service.

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Vos réactions (4)

  • Merci au Pr Dautzenberg

    Le 25 septembre 2017

    Médecin (qui plus est épidémiologiste) et fumeuse depuis 30 ans et très dépendante, je connais le risque du tabac. Et je suis consternée par le discours ambiant sur le sevrage tabagique véhiculé y compris par les consultations de sevrage que j'ai testé. Pour les "grands dépendants" dont je suis, ce n'est pas (plus) une question de volonté: il faut des substituts nicotiniques à fortes doses ou au moins à la bonne dose.
    La formation médicale est défaillante sur ce point. C'est la seule solution qui me permet de travailler sans fumer et donc de réduire à ...5-6 cigarettes ma consommation quotidienne. Et pour diminuer encore... oui il faut un accompagnement. Mais qui et quelle structure? Une consultation de sevrage qui viendra me dire "c'est une question de volonté? pas de patch en fumant?".

    Dr MCT

  • On ne fume pas que du tabac...

    Le 25 septembre 2017

    Il y a le cannabis, aussi, dont l'etude THORAX (Suede+Nouv-Zelande) a montré toute la toxicité (1 petard=5 cigarettes).Pourtant, tout le monde parle de la cigarette elect. ,et pas un mot sur le cannabis ! Qui a lui, une image "recreative" branchouille,n'est-ce pas ?.Il est grand temps d'associer le méchant tabac à l'autre cancérogène, dans la meme campagne !

  • Tact et mesure...

    Le 08 octobre 2017

    Estimer qu'un médecin est fautif (voire mauvais) lorsque son patient persiste dans son tabagisme, c'est ouvrir la porte à des poursuites pénales contre le praticien lorsqu'un de ses patients décède de BPCO. C'est totalement irresponsable.

    Dr Serge Rouchet

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